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1、第八章 循环系统疾病患儿的护理 康金凤*1主要内容*2第一节第一节小儿循环系统解剖生理特点第二节第二节先天性心脏病先天性心脏病第三节第三节病毒性心肌炎第四节第四节充血性心力衰竭主要内容*3第一节第一节小儿循环系统解剖生理特点第二节第二节先天性心脏病先天性心脏病第三节第三节病毒性心肌炎第四节第四节充血性心力衰竭n一、心脏的胚胎发育n二、胎儿血液循环和出生后的改变n三、正常各年龄小儿心脏、心率、血 压特点*4第一节第一节小儿循环系统解剖生理特点一、心脏的胚胎发育n胚胎第2周开始形成n第4周起循环作用n第8周房室间隔长成，即四腔n妊娠第2-8周是心脏胚胎发育关键时期 ，是预防先心病畸形发生的重要时期
2、*5心房二、胎儿血液循环与出生后的改变(一)正常胎儿的血液循环1.营养与气体交换是通过胎盘与脐血管与母体 之间以弥散方式进行。2.静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循 环的特殊通道。3.左右心都向全身供血，肺不呼吸，只有体循 环，没有有效的肺循环。4.胎儿体内绝大部分是混合血液。胎儿肝脏的 血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半 身血氧含量最低。*7*8一路 胎盘至躯体上部氧合程度高 脐静脉 右心房 门静脉 卵圆孔肝循环肝静脉 静脉导管 左心房冠状动脉及头臂血管下腔静脉升主动脉左心室胎盘下半身静脉血 另一路上腔静脉至胎盘氧合程度较低 上腔静脉 动脉导管右心房 降主动脉右心室 脐动脉肺动脉 胎
3、盘二、胎儿血液循环与出生后的改变(二)出生后血液循环的 改变1.脐血管闭锁：生后6-8W完全 闭锁形成韧带2.卵圆孔关闭：生后5-7月解剖 上关闭3.动脉导管闭锁：80%在生后 34月关闭，95%的小儿于生 后1年内形成解剖上关闭*11AB*12胎儿期出生后 由母体循环完成气体交换由肺循环完成气体交换多为混合血，心、脑、上 半身血氧含量高于下半身静脉血和动脉血分开卵圆孔、动脉导管、静脉 导管开放卵圆孔、动脉导管、静脉 导管闭合 肺动脉压与主动脉相似， 肺循环阻力高肺动脉压下降，肺循环阻 力低右心室高负荷左心室高负荷胎儿与出生后血液循环比较三、正常各年龄小儿心脏、心率 血压的特点（一）心脏的大小
4、与位置 n体积相对大n新生儿呈横位，心尖搏动在左侧第四 肋间锁骨中线外1-2处n2岁以后逐渐转成斜位，心尖搏动下移 至第五肋间，锁骨中线处*13三、正常各年龄小儿心脏、心率 血压的特点（二）心率 n新陈代谢旺盛、交感神经兴奋性高。 心率快*14年龄新生儿1岁23岁47岁814岁心率 (次/分)120140110 130100 120801007090三、正常各年龄小儿心脏、心率 血压的特点（三）血压 n由于婴儿心搏出量较少、血管口径相 对较粗、动脉壁柔软，故血压较低， 随年龄增长而逐渐升高。n新生儿收缩压平均为6070mmHg,1岁时 可达7080mmHgn2岁以后收缩压约为：年龄2+80mm
5、Hg （年龄0.27+10.67 kPa）;舒张压 收缩压2/3*15主要内容*16第一节第一节小儿循环系统解剖生理特点第二节第二节先天性心脏病先天性心脏病第三节第三节病毒性心肌炎第四节第四节充血性心力衰竭内在因素l遗传，特别是染色体易位 与畸变外在因素宫内感染：如风疹、腮腺 炎、流行性感冒、 柯萨 奇等病毒感染；射线代谢性疾病药物影响*17第二节第二节先天性心脏病先天性心脏病【病因】 是小儿最常见的心脏病 由基因和环境因素共同作用 4.0512.3活体婴儿中主要是妊娠早 期的病毒感染分分 类类左向右分流型房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭右向左分流型法洛四联症 大血管错位无分流型肺动脉狭窄
6、 主动脉缩窄 右位心等潜伏青紫型潜伏青紫型青紫型青紫型无青紫型无青紫型*18【分类】可出现 暂时性青紫持续性青紫【常见先天性心脏病】ASDVSDPDATOF1.室间隔缺损（VSD）:最常见 2.房间隔缺损（ASD） 3.动脉导管未闭（PDA） 4.法洛氏四联症（TOF）1.室间隔缺损 （Ventricular Septal Defect VSD）n占我国先心病的50%n是小儿最常见的先心病n约25%单独存在，其余合并其他畸形*201.室间隔缺损 （Ventricular Septal Defect VSD）*21血 流 动 力 学 改 变1.室间隔缺损 （Ventricular Septal
7、Defect VSD）症状n轻者：缺损(0.5cm),无症状n重者：反复呼吸道感染，生长发育落后、乏 力、气短、声嘶；剧哭、屏气、患肺炎或心 衰时可出现一过性青紫，晚期持续性青紫； 体征n胸骨左缘3-4肋间,级以上（或-/） ,粗糙的全收缩期吹风样杂音，向周围广泛 传导，伴震颤n肺动脉第二音（P2）增强或亢进（高压时） 并发症 n支气管炎/肺炎，充血性心衰、肺水肿、感 染性心内膜炎*22临 床 表 现小型缺损0.5cm 中型缺损0.51cm 大型缺损1.0cm1.室间隔缺损 （Ventricular Septal Defect VSD）X线检查n中型缺损以左室增大为主，大型缺损或晚期 以右室增
8、大为主n肺纹理增粗n肺动脉段突出，主动脉弓影缩小 心电图：中型缺损以左室肥厚为主， 大型缺损为双室肥厚或右心室肥厚 超声心动图 心导管检查*23实 验 室 及 其 他 检 查2.房间隔缺损 （Atrial Septal Defect ASD）n占先心病的20-30%，也是成人最常见 的先心病n发病率为1/1500个活产婴儿n女性多见，男女比例1:2*242.房间隔缺损 （Atrial Septal Defect ASD）*25血 流 动 力 学 改 变2.房间隔缺损 （Atrial Septal Defect ASD）症状n同VSD体征 n胸骨左缘2-3肋间，-级，全收缩期喷射性杂音，无震颤
9、n肺动脉第二音（P2）亢进，并有固定分裂 并发症 n同VSD：反复的上呼吸道感染，支气管肺炎、充血性心衰、感染性心内膜炎 *26临 床 表 现2.房间隔缺损 （Atrial Septal Defect ASD）X线检查 n心脏轻度增大，以右房/室增大为主 n肺纹理增粗 n肺动脉段突出、主动脉弓影缩小 n透视见肺门舞蹈 心电图：电轴右偏，右房/室增大 超声心动图 心导管检查*27实 验 室 及 其 他 检 查3.动脉导管未闭 （Patent ductus arteriosus PDA）n动脉导管异常持续开放导致的病理生理 改变n占先心病的15%-20%,男女比例为1:2-3n分三型*28 管型
10、漏斗型 窗型3.动脉导管未闭 （Patent ductus arteriosus PDA）*29血 流 动 力 学 改 变 周围血管征：主动脉血不断流入肺动脉，周围动脉舒张压降低， 脉压差增大水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音差异性青紫：合并严重肺动脉高压，肺动脉压力主动脉时，右 向左分流，即肺动脉血注入降主动脉，下半身青紫、左上肢轻度青 紫、右上肢正常3.动脉导管未闭 （Patent ductus arteriosus PDA）症状n同VSD体征 n胸骨左缘第2肋间，粗糙响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期, 伴震颤，向左上和腋下传导 nP2亢进 n周围血管征、差异性青紫 并发症
11、：支气管肺炎、充血性心衰、感染性心内膜炎、感染性动脉炎 *30临 床 表 现3.动脉导管未闭 （Patent ductus arteriosus PDA）X线检查 n左心房/室增大 n肺野充血 n肺动脉段突出 n主动脉弓正常或突出 心电图：分流大的左房/室肥大，合并 肺动脉高压的电轴右偏 超声心动图 心导管检查*31实 验 室 及 其 他 检 查4.法洛四联症 （Tetralogy of Fallot TOF）n存活婴儿中最常见的青紫型先心病n约占先心病的10%-15%n包括四种畸形肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚*321 324最重要4.法洛四联症 （Tetralogy of
12、Fallot TOF）*33血 流 动 力 学 改 变4.法洛四联症 （Tetralogy of Fallot TOF）症状n青紫n蹲踞：年长儿见n杵状指（趾）n缺氧发作(昏厥)*34临 床 表 现多见于婴儿，2岁后好转吃奶、哭闹、排便、感染 、应激等诱发与交感神经兴奋致肺动脉 痉挛梗阻有关杵状指（跖）4.法洛四联症 （Tetralogy of Fallot TOF）体征n生长发育落后 n胸骨左缘2-4肋间，-级粗糙喷射 性收缩期杂音，杂音响度与狭窄程度 成反比，有震颤 nP2减弱 n狭窄严重时杂音反而不明显并发症 n脑血栓，脑脓肿，亚急性细菌性心内 膜炎*36临 床 表 现4.法洛四联症 （
13、Tetralogy of Fallot TOF）X线检查： 右心室增大，肺动脉段凹陷，心尖上翘呈靴状心 肺门血管阴影缩小，肺纹理减少，透亮度增加 心电图：右心室增大 超声心动图 心导管检查 心血管造影 血液检查：红细胞增多，血红蛋白升高*37实 验 室 及 其 他 检 查*38分类室间隔缺损房间隔缺损动脉导管未闭法洛四联征 左向右分流右向左分流 症状生长发育落后； 乏力心悸气促； 哭闹、肺炎、心衰时可出现暂时 性青紫；后期持续性青紫 同左 周围血管征 差异性发绀 ；青紫； 蹲踞现象； 缺氧发作； 杵状指趾； 生长发育落后体征杂音 部位胸骨左缘第34肋 间第23肋间第2肋间第24肋间响度-/V
14、级- 级-级-级 性质粗糙的 全收缩期 吹风样 范围广喷射性、 收缩期、 范围较小机器样、 连续性、 向颈部传导喷射性、 收缩期、 向心尖传导 震颤有一般无有可有 P2亢进亢进 固定分裂亢进减弱或消失X线检查左心房/室增大 右心室增大右房/室增大左心房/室增大右室增大肺动脉段凸出、 肺野充血、 肺门“舞蹈”肺动脉段凹陷 肺野清晰、 肺门无舞蹈 心脏成靴型 并发症支气管炎、支气管肺炎、充血性心力衰竭、感染性心 内膜炎脑血栓、脑脓肿、感染性 心内膜炎、红细胞增多征 治疗内科:预防并发症 外科:手术内科：抢救缺氧发作 外科：手术【诊断要点】n根据病史、体格检查并结合心电图和 胸部X线改变，多能提示法
15、洛四联症的 诊断，确定诊断尚需进行以下检查：n超声心动图n心导管及心血管造影术*39【治疗要点】内科治疗 n目的在于维持患儿正常生活、防治并 发症，使之能安全地达到手术年龄。外科治疗n常见的左向右分流型及无分流型先心 病大部分可施行根治手术。手术的恰 当年龄一般以46岁为宜*40【治疗要点】n右向左分流型先心病，大多数于2岁时 施行根治手术。n若重度发绀、肺血管发育不良,应先做 姑息性分流术,年长时再做根治术介入治疗n分流量小的房间隔缺损、室间隔缺损 和动脉导管未闭患儿，可采用心导管 介入疗法*41以根治手术治疗为主治疗n将患儿置于膝胸卧位n保持呼吸道通畅，吸氧n心理护理n配合医生用药（吗啡、安定、普 萘洛尔）n忌洋地黄n绝对卧床休息缺 氧 发 作 处 理【常见护理诊断/问题】1.活动无耐力 与先天性心脏病体循环血量 减少或血氧饱和度下降有关 2.营养失调 低于机体需要量:与喂养困难及 体循环血量减少、组织缺氧有关。3.有感染的危险 与肺血流增多及心内缺损 易致心内膜损伤有关。4.潜在并发症 心力衰竭、感染性心内膜炎 、脑血栓5.焦虑 与疾病的痛苦、危重程度有关。*44先心患儿先心患儿护理措施护理措施生活 管理合理 喂养预防 感染观察 病情用药 护理心理 护理【护理措施】*45n制定适
