肺结核、结脑

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1、小儿结核病小儿结核病河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院 儿科儿科小儿结核病肺结核病肺外结核病原 发 性 肺 结 核血 行 播 散 性 肺 结 核继 发 性 肺 结 核结 核 性 脑 膜 炎腹 腔 结 核 病淋 巴 结 结 核 小儿结核病特点小儿结核病特点n1.临床表现：年龄越小进展越快，中毒症 状重，易现合并症，及时诊治恢复快n2.易现结核高度过敏表现：结核菌素试验 阳性，多发性浆膜炎、疱疹性结膜炎、皮 肤结节性红斑、过敏性关节炎n3.早期血行播散，故粟粒性肺结核和结核 性脑膜炎多见n4.全身淋巴结肿大n5.预后好原发型肺结核原发型肺结核 primary pulmonary tuberc

2、ulosisprimary pulmonary tuberculosisn n是小儿最常见的结核病类型，占儿童是小儿最常见的结核病类型，占儿童 各型肺结核总数的各型肺结核总数的85.385.3n n为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原 发感染，包括：发感染，包括：原发综合征原发综合征 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 n n原发综合征原发综合征(primary complex)(primary complex)由肺原发病灶、局部淋巴结病变和由肺原发病灶、局部淋巴结病变和 两者相连的淋巴管炎组成两者相连的淋巴管炎组成n n支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 (tuber

3、culosis of trache-bronchial lymphnodes) (tuberculosis of trache-bronchial lymphnodes) 以胸腔内肿大淋巴结为主，肺部原以胸腔内肿大淋巴结为主，肺部原 发病灶甚小、或已吸收、或被纵隔影掩发病灶甚小、或已吸收、或被纵隔影掩 盖，盖，X X线片无法查出线片无法查出【病理病理】n n部位：肺上叶下部和下叶上部，近胸膜处，部位：肺上叶下部和下叶上部，近胸膜处， 右肺多见右肺多见n n基本病变：渗出、增殖、坏死基本病变：渗出、增殖、坏死渗出：炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白渗出：炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白增殖：结核结节增殖：

4、结核结节( (上皮样细胞、郎格汉斯细胞、淋巴细胞浸润上皮样细胞、郎格汉斯细胞、淋巴细胞浸润) )坏死：干酪样改变坏死：干酪样改变n n转归：转归：病理转归病理转归：n n吸收好转：最常见吸收好转：最常见病变完全吸收，钙化或硬结病变完全吸收，钙化或硬结( (隐伏或痊愈隐伏或痊愈) )n n进展进展 ： 原发病灶扩大原发病灶扩大 空洞空洞 支气管淋巴结周围炎支气管淋巴结周围炎 淋巴结支气管瘘、支气管内膜结核或干酪性肺炎淋巴结支气管瘘、支气管内膜结核或干酪性肺炎 支气管淋巴结肿大支气管淋巴结肿大 肺不张或阻塞性肺气肿肺不张或阻塞性肺气肿 结核性胸膜炎结核性胸膜炎n n恶化：恶化：血行播散血行播散 急

5、性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病【临床表现临床表现】n n症状症状n n体征体征症状症状: : 轻重不一轻重不一n n起病：多缓慢起病：多缓慢婴幼儿可呈急性高热起病婴幼儿可呈急性高热起病n n结核中毒症状：低热、纳差、疲乏、盗汗结核中毒症状：低热、纳差、疲乏、盗汗 等。婴儿可表现体重不增或生长发育障碍等。婴儿可表现体重不增或生长发育障碍n n结核过敏症状：眼疱疹性结膜炎、皮肤结结核过敏症状：眼疱疹性结膜炎、皮肤结 节性红斑、多发性一过性关节炎节性红斑、多发性一过性关节炎n n呼吸道症状：干咳和轻度呼吸困难最常见呼吸道症状：干咳和轻度呼吸困难最常见 。当胸内

6、淋巴结高度肿大时，可产生一系。当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系 列压迫症状列压迫症状体征：体征：n n周围淋巴结肿大周围淋巴结肿大n n肺部体征可不明显，与肺内病变不一致肺部体征可不明显，与肺内病变不一致n n婴儿可伴肝脏肿大婴儿可伴肝脏肿大【诊断诊断】n n病史：临床症状、卡介苗接种史、结核接病史：临床症状、卡介苗接种史、结核接 触史、传染病既往史触史、传染病既往史n n体格检查：体格检查： “ “卡疤卡疤” ”、疱疹性结膜炎、皮肤、疱疹性结膜炎、皮肤 结节性红斑等结节性红斑等n n辅助检查：辅助检查：X X线检查线检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查结核菌素试验结核菌素试验实验室检查：见

7、本节总论部分实验室检查：见本节总论部分早期诊断早期诊断X X线检查线检查n n是诊断小儿肺结核的重要依据。最好同时是诊断小儿肺结核的重要依据。最好同时 作正、侧位胸片检查作正、侧位胸片检查n n胸片：胸片：原发综合征原发综合征支气管淋巴结结核：支气管淋巴结结核： X X线胸片最常见类型线胸片最常见类型n nCTCT扫描：扫描： 对疑诊肺结核但胸部平片正常者有助于诊断对疑诊肺结核但胸部平片正常者有助于诊断X X线线 原发综合征原发综合征n n呈典型哑铃状双极影者少见；呈典型哑铃状双极影者少见；n n特征：局部炎性淋巴结较大而肺部初染灶特征：局部炎性淋巴结较大而肺部初染灶 较小较小; ;n n肺内

8、原发灶大小不一肺内原发灶大小不一; ;n n部分可见胸膜病变（渗出性胸膜炎多见）部分可见胸膜病变（渗出性胸膜炎多见）X X线线 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核分三种类型：分三种类型： 炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高 阴影，边缘模糊；阴影，边缘模糊； 结节型结节型( (肿瘤型肿瘤型) )：表现为肺门区域圆形或：表现为肺门区域圆形或 卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野； 微小型：肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺微小型：肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺 门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影。门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影。 此

9、型易漏诊。此型易漏诊。纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与 支气管壁粘连固定，以致活动受限；支气管壁粘连固定，以致活动受限； 粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽 肿；肿； 在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的 肿块；肿块； 淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口 呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排 出。出。【鉴别诊断鉴别诊断】n n慢性发热慢性发热-上感、伤寒、风湿热等上感、伤寒、风

10、湿热等n n咳嗽、咳嗽、X X线异常线异常-各种肺炎：各种肺炎：支原体肺炎支原体肺炎等等 支气管异物：异物吸入史、胸透见支气管异物：异物吸入史、胸透见“ “纵隔摆动纵隔摆动” ”支气管扩张：支气管造影可确诊支气管扩张：支气管造影可确诊 纵膈肿瘤：与肿瘤型支气管淋巴结结核鉴别纵膈肿瘤：与肿瘤型支气管淋巴结结核鉴别支原体肺炎支原体肺炎n n多发年龄为多发年龄为5 51818岁；岁；n n症状：起病缓慢，咳嗽突出干咳为主；症状：起病缓慢，咳嗽突出干咳为主；n n体征：肺部体征少；体征：肺部体征少；n nX X线改变：出现早且明显，可呈支气管肺线改变：出现早且明显，可呈支气管肺 炎、间质性肺炎或大叶性

11、肺炎改变，还可炎、间质性肺炎或大叶性肺炎改变，还可 有肺门阴影增浓和胸腔积液；有肺门阴影增浓和胸腔积液；n n支原体特异性抗体检查阳性为确诊依据；支原体特异性抗体检查阳性为确诊依据；n n大环内酯类抗生素治疗有效。大环内酯类抗生素治疗有效。 患儿女，患儿女， 6 6岁，发热、咳嗽、头痛岁，发热、咳嗽、头痛7 7天入院。肺部无天入院。肺部无 啰音。血常规无异常，肺炎支原体抗体啰音。血常规无异常，肺炎支原体抗体1 1：12801280。 血沉、血沉、PPDPPD正常。正常。给予阿奇霉素等治疗给予阿奇霉素等治疗2 2周，症状消失，复查胸片明显好转周，症状消失，复查胸片明显好转【治疗治疗】n n一般治

12、疗一般治疗n n抗结核药物治疗抗结核药物治疗 1. 1.无明显症状者：标准疗法无明显症状者：标准疗法INHINH、RFPRFP和和( (或或)EMB)EMB，疗程，疗程9-129-12个月个月 2. 2.活动性活动性原发型肺结核：原发型肺结核： DOTSDOTS直接督导下短程化疗，常用直接督导下短程化疗，常用2HRZ/4HR2HRZ/4HR强化治疗：强化治疗：INHINH、RFPRFP、PZAPZA或或SMSM，2-32-3个月个月巩固治疗：巩固治疗：INHINH，RFPRFP或或EMBEMB判断小儿结核病具有活动性的参考指标判断小儿结核病具有活动性的参考指标有发热和结核中毒症状者 X线显示活

13、动原发性肺结核改变者 纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变 PPD试验20mm1000X106L， 以中性粒细胞为主，涂片或培养可找 到致病菌。病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎起病较急，早期脑膜刺激征较明显 特定流行季节，病毒感染的特殊表现 脑脊液无色透明，白细胞数50X100L -200X106L，以淋巴细胞为主，蛋白 正常或稍高，糖和氯化物正常。 隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎起病更缓慢、病程更长，多有长期使用 广谱抗生素和(或)免疫抑制剂史。 颅高压症状显著。病初无明显发热，头 痛剧烈，与脑膜炎其他表现不平行，视 力障碍和视神经乳头水肿较常见。 脑脊液：常规检查与结脑相似脑脊液墨汁涂片阳性颅内常见感染

14、性疾病的脑脊液特点颅内常见感染性疾病的脑脊液特点压力 (KPa)外观白细胞 (109/L)蛋白 (g/L)糖 (mmol/ L)氯化物 (mmol/ L)其他正常0.69 1.96无色 透明0100.2 0.42.8 4.5117 127化脓性 脑膜炎增高米汤 样混 浊数百数 千，多核 为主增高降低正常或 稍低涂片Gram染色和 培养发现致病菌病毒性 脑膜炎增高清亮正常数 百，淋巴 为主正常 或稍 高正常正常特异性抗体阳性结核性 脑膜炎增高微混, 毛玻 璃样数十数 百，淋巴 为主增高降低降低留膜涂片抗酸染 色及培养发现结 核杆菌隐球菌 性脑膜 炎高或 很高微混, 毛玻 璃样数十数 百，淋巴 为

15、主增高降低降低涂片墨汁染色和 培养发现隐球菌脑肿瘤脑肿瘤 婴幼儿较常见的髓母细胞瘤易发生颅神 经功能障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变。n脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷， 颅高压症状与脑膜刺激征不相平行n脑脊液改变较轻微n结核菌素试验阴性n脑部CT或MRl可明确诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 并发症脑积水,脑实质损害,脑出血,颅神经障碍其中前3种是导致结脑死亡的常见原因 后遗症脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、 失语、癫痫及尿崩症等晚期患者占23患儿女，1岁5个月，主因间断发热，意识障碍伴右侧肢体活动 受限1个半月入院。曾于外院抗炎抗结核治疗，体温降至正常，头 颅CT显示脑积水并进行性加重，多次脑脊液显示：糖低，蛋白高。 胸片正常。诊断为：结核性脑膜炎。脑积水脑积水 治疗治疗 重点：抗结核治疗，降低颅内压 1.一般疗法 2.抗结核治疗 3.降低颅内压 4.糖皮质激素 5.对症治疗一般疗法一般疗法 应卧床休息，加强营养 加强护理：鼻饲或全静脉营养，经常变 换体位 切断与开放性结核病人的接触抗结核治疗抗结核治疗 强化治疗阶段： 联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程3-4个月 巩固治疗阶段：继用INH，RFP(或EMB)n总疗程：不少于12个月，或脑脊液恢复正 常后继续治疗6个月 于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治 疗方案(3HRZS6HR) 降低颅内压降低颅内压 脱水