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1、急性非静脉曲张性 上消化道出血诊治定 义急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)指Treitz韧带以上消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近的出血，年发病率为19.45710万，发病7天后再出血率约13.9，病死率约6-10。 诊 断1出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血 压降低等循环衰竭表现，诊断基本成立。2内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血 病灶，ANVUGIB可确诊。3易误诊：口、鼻、咽或气道出血被吞入食管，某些药物 (如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。可 疑患者可作胃液、呕吐物或
2、粪便隐血试验。4出血量较大，肠蠕动过快可出现血便。少数患者仅有周 围循环衰竭征象，而无显性出血，易漏诊。诊 断发热：常24小时内出现低热（一般38.5）氮质血症：肠原性：血液蛋白分解在肠道吸收（BUN一般14.3mmol/L）肾前性：循环衰竭，肾血流不足，肾小球滤过和肾排泄降低肾 性：肾脏损害血象变化：急性大出血早期因血管及脾脏代偿性收缩，Hct与Hb可 无改变。一般3-4h后因血液稀释才出现贫血，24-72小时血液稀释达 到最大，贫血程度取决于失血量。有无贫血基础及液体平衡情况。 出血后骨髓有明显代偿增生，24小时内网织红细胞可增高，4-7天可高 达5-15%。失血应激反应WBC可迅速增多，
3、2-5小时可达10-20109/L ，止血后2-3天恢复正常5%。病因诊断多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起常 见：消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性 上消化道黏膜炎症。少 见：食管-贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征 )、血管畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂出血(Dieulafoy病 ）、食管裂孔疝、胰腺肿瘤全身性疾病：如感染、凝血机制障碍、血液病、结缔组织 病药 物：如阿司匹林、 NSAIDs 病因诊断重视病史与体征在病因诊断中的作用：消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的创伤史；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状； 有黄疸、右上腹绞
4、痛症状应考虑胆道出血；病 因诊断内镜是病因诊断中的关键检查：(1)应尽早在2448 h内进行，并备好止血药物和器械。(2) 禁忌症：如HR120min，SBP30 mm Hg、HGB30 mlh)。(不 能单凭HGB、黑便等判断有无失血：以大便1次/日算，出血1000ml,柏 油便持续1-3天，隐血1周；出血2000ml，柏油便持续4-5天，隐血2周)提示活动性出血： (1) 以下症状与化验情况提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕 吐物鲜红色或排暗红血便，或伴肠鸣音活跃；经快速输液输血，周 围循环衰竭的未明显改善，或虽暂时好转而又恶化，CVP不稳定； RBC、HGB与Hct继续下降， RE
5、T持续增高；补液与尿量足够的情况 下，BUN持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。（2）根据内镜检查溃疡基底特征判断。(见表)。出血严重程度与预后的判断7预后的评估：(1)病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量 等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发 重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出 血危险性增高。无肝肾疾患者的BUN、Cre或转氨酶升高者 ，病死率增高。(2)Rockall、 Blatchford评分系统上消化道出血病情严重程度分级积分5:高危 34分:中危 0-2分:低危 急性上消化道出血患者的 Blatchford评分治 疗一般处理：
6、平卧休息、吸氧、禁食、留置胃管、保持 呼吸道畅通、监测生命体征、观察神色、尿量。烦躁者可 安定10mg肌注。(一)出血征象的监测记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量 定期复查RBC、HGB、Hct与BUN等，需要注意Hct在2472 h 后才能真实反映出血程度； 推荐对活动性出血或重度ANVUGIB患者应插入胃管：便于观察出血、止血、给药、抽取胃内容物；减轻胃扩张；抽取残血，缓解吸 收热及氮质血症；防吸入性肺炎。 监测意识状态、P和BP、体温/皮肤和甲床色泽、周围静脉特 别是颈静脉充盈情况、尿量等； 意识障碍和排尿困难者需留置尿管； 危重大出血者必要时行CVP测定 7.老年患者常
7、需心电、SPO2 、呼吸监护；(二)液体复苏1迅速扩容为首要：应立即建立快速静脉通道，选择较粗静 脉以备输血，最好能留置导管。根据失血量尽快补液纠正血循环不足。对心肺肾欠佳者 ，应防止输液过量，以免急性肺水肿。对急性大量出血者 ，应尽量行CVP监测，以指导输液量。血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转 为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1)；脉搏由快弱转为 有力，SBP接近正常，脉压差大于30 mm Hg；尿量30 ml/h；CVP恢复正常。(二)液体复苏2补液一般先晶体后胶体：常用等渗GS、NS、平衡液、血 浆、全血或血浆代用品。急性失血后血液浓缩，应静脉输 入5 -10GS或平衡液
8、等晶体液。失血量较大(如减少20 血容量以上)时，可输入血浆等胶体扩容剂。紧急时输 液、输血同时进行。输血指征为：(1)SBP30 mm Hg，(2)血红蛋白120次/分)。注：防枸橼酸中毒，每输600-900ml可从静脉注入10%葡萄糖酸钙 以防低钙。大量库存血易引起高钾，可予高深葡萄糖，必要时加用胰 岛素 3如补足液体，血压仍不稳定，可选用血管活性药物以改善 脏器的灌注。 (三)止血措施1内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为首选。 2抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋 白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又 可治疗消化性溃疡。 中和胃酸：抽
9、尽胃内容物，胃管注入氢氧化铝凝胶60ml，15min后测量 胃内容物PH，若6，再注入60ml,以后每小时测PH，使PH维持6。 H2RA：可用于低危患者。雷尼替丁：50mg缓慢静注，6-12h一次，150- 300mg配液静滴；法莫替丁：20mg+GS或NS20ml，缓慢静注，2次 /日。 PPIs：抑酸作用远强于H2RA，推荐使用大剂量PPI治疗：如埃索美拉唑、 奥美拉唑80 mg静脉推注后，以8 mgh输注持续72 h。静滴1-3次/d。 3.生长抑素、奥曲肽:选择性收缩内脏血管、减少内脏血流，降低门 脉压，抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素分泌，促进胃黏膜生长。生长抑素：3mg+NS48ml,
10、先推4ml, 泵入4ml/h(250ug/h)，疗程5天。奥曲肽:首剂0.1mg入壶， 0.5mg+NS50ml,泵入2.5ml/h (25ug/h)。(三)止血措施4.止血药物：注射性血凝酶：可直接作用于内外源性凝血系统形成凝血 活酶。首次静注与肌注各1kU,后每日肌注1kU凝血酶：直接作用于出血 部位的纤维蛋白原，促进血液凝固、填塞出血点。8000-2万U+NS50- 100ml,胃管注入，2-6小时1次。遇热易失活，配合抑酸药效果更佳， 忌血管内或肌内注射。以下药物效果未能证实，不作为一线药物，酌情选用：Vit K1 ；氨甲苯酸（止血芳酸）：防止继发性纤溶；酚磺乙胺（止血敏） ：增强血小
11、板作用。中药：云南白药、三七粉、白及粉、血余炭等； 止血散、止血粉、止血汤。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻 去NA溶液(去NA 8 mg+冰NS 100200 m1)，应避免滥用止血药。 5选择性血管造影及栓塞治疗 6手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者；诊断不明确、但无 禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。手术指征持续出血48h；24h内输血1500ml仍不能纠正血容 量及血压；保守治疗期间发生再次出血；镜下发现动脉出血而止血 无效；中老年有高血压、动脉硬化、出血不易控制者。(四)原发病的治疗抗幽门螺杆菌治疗 抗溃疡治疗 长期用NSAIDs者推荐同服PPI或黏膜保护剂预 后80-85%除支持治疗外，无需特殊治疗，出血科短期 停止 15-20%持续出血或反复出血，常因出血并发症而死 亡 早期发现再出血及死亡风险高患者，加强监护及积 极治疗是关键高危因素：年龄60；有严重伴随病（脏器 功能不全、脑卒中）本次出血量大或短期内反复 出血；特殊病因和部位出血消化性溃疡伴有内 镜下活动性出血，或近期出血征象THANKS
