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1、急性胸痛的诊治思路内科教研室 张泉病情简介 患者男性，79岁， 主诉：因“持续性心前区疼痛4小时”于急诊 就诊。 现病史：患者于4小时前在家中搬重物后出 现心前区压榨样疼痛，范围“巴掌大小”，呈 持续性，伴气短、出汗，不向肩背部放 射。自服硝酸甘油1片（0.5 mg）后症状无 缓解。遂由120急救车送至北京大学人民医 院急诊科就诊。在给患者做心电图的过程 中，患者突然出现意识丧失、呼之不应， 大动脉搏动消失，心电监护显示为心室颤 动。立即给予胸外按压及非同步电除颤1次 ，患者恢复窦性心律，约4分钟后意识恢 复。 查体：体温36，心率72次/分，呼吸20次/ 分，血压130/80 mmHg。神志
2、清楚，双肺呼 吸音粗，双下肺可闻及细小湿啰音。心界 不大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂 音。腹软、无压痛，肝脾未触及肿大。双 下肢无水肿。讨论 何谓急性胸痛？ 急性胸痛是指患者起病后24小时内就诊的 胸痛，患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨 和腋中线或腋后线之间的胸前区以及头颅 根部和腰椎之间的背部区域。 该患者胸痛起病4个小时就诊，属于急性胸 痛。急性胸痛的常见原因有哪些？ 在急性胸痛患者中，约有50%的病例是由心 源性病因引起的，包括缺血性和非缺血性 心脏病；而另外50%的病例是由非心源性的 病因引起的急性胸痛的临床诊断须考虑哪些问题？急性胸痛的诊断思路 胸痛的原因：心源性或非心源性； 胸痛
3、的起病形式及持续时间：突然发生还是逐渐发 生，持续几分钟还是持续几个小时； 胸痛的性质： 胸膜性疼痛在吸气时疼痛加剧； 痉挛性疼痛； 压迫性疼痛； 剧痛且容易定位 ； 内脏性疼痛/烧灼性，不易定位； 撕裂样， 疼痛难忍。 胸痛的部位及放射部位； 胸痛的病史； 胸痛的加重因素； 胸痛的缓解因素。胸痛评估考虑的问题： PQRST（注：恰与心电图各波的名称相同） P-胸痛的促发或诱发因素及缓解因素（precipitating or provoking/palliation factors） Q-胸痛程度的评分及程度（quality-intensity/pain score/quantity） R-胸
4、痛的部位及放射部位（region，radiation） S-胸痛的严重性、伴随症状及持续时间（ severity/symptoms/duration） T-胸痛的持续时间及开始时间（timing/time of onset ） CHEST C-胸痛开始的时间（commenced when） H-胸痛的病史及危险因素证据（ history/evidence of risk factors） E-伴随的其他症状（extra/additional symptoms ） S-胸痛部位及放射部位（stays/radiation） T-胸痛的时间过程，持续时间（timing， how long has i
5、t lasted?） PAIN P-胸痛的部位（place/location） A-胸痛的缓解和加重因素（what alleviates/aggravates the pain） I-胸痛的严重程度（intensity scoring） N-胸痛的性质和特点（nature and characteristics）患者发生急性胸痛的危险因素是什么 ？ 补充病史：该患者有高血压病史10余年， 最高220/120 mmHg；否认糖尿病病史。吸 烟史50余年，每天10-20支；饮酒史50余年 ，每日摄入酒精量约16g。 危险因素：上述因素是患者发生心源性胸 痛的危险因素。该患者发生急性胸痛合并 心室颤
6、动的原因最可能是急性冠脉综合征 或者主动脉夹层。为明确诊断应进行哪些辅助检查？ 患者为老年男性，活动后出现心前区压榨样疼 痛，持续时间长达4个小时，伴气短、出汗， 服用硝酸甘油片后无缓解，发生恶性心律失常 （心室颤动），经心肺复苏抢救成功；患者存 在高血压、吸烟及饮酒危险因素，应首先考虑 冠心病、急性心肌梗死的诊断。 为进一步明确该诊断，应建议患者进一步行心 电图、心肌酶学及冠状动脉造影检查。如何判读该患者的心电图表现？急性冠脉综合征的心电图表现 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相邻导 联的ST段弓背向上型抬高（1mm）或新出 现左束支传导阻滞； 急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI
7、）广 泛导联的T波倒置和ST段压低，aVR导联的 ST段抬高（后图）。 要特别注意的是，有5%急性心肌梗死患者 心电图完全正常。急性NSTEMI，该患者的基本心律为心房颤动 急性NSTEMI，该患者的基本心律为心房颤 动急性心包炎的心电图表现广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低，其与急 性非ST段抬高型心肌梗死的心电图表现正好相反。Company Logo急性心肌梗死的心电图研究新进展 根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位 左主干闭塞引起大面积AMI，表现为 STaVRSTV1，敏感性81 ST V2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91 ，特异性99。 前壁AMI合并右束支阻滞，
8、预示前降支第一 穿隔支闭塞，敏感性14，特异性100。 ST aVL抬高， ST 、aVF下降，预示第1对角 支闭塞。 ST I、aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回 旋支闭塞。Company Logo下壁MI：80右冠脉闭塞，20回旋支闭塞 ST ST ，提示 右冠脉闭塞。 vSTI、aVL、aVF抬高，提 示回旋支闭塞。敏感性86 ，特异性100。Company Logo识别ECG急性心肌缺血：拇指法则 拇指法则（rule of thumb）：美国著 名学者Marriott在2008年提出。 TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T 波，是急性心肌缺血的信号，更可能 是AMI的一个
9、早期信号。Company Logo急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态ST-T抬高 伴J点抬高ST-T上斜性抬 高伴宽大T波ST上斜性抬高，J点 不抬高，TV1-2直立ST-T显著上斜性 抬高，J点不明 显，伴宽大T波对称倒置T波， 可能有透壁梗死常被忽视心肌缺血 狡猾信号Company Logo快速识别急性心肌缺血：拇指法则 正常心电图TV1是倒置或平坦。 TV1直立可能是左回旋支或右冠病 变。 如TV1 TV6 可能是前和/或侧壁病 变。有84%的特异性，16%的假阳 性。Company Logo24岁男性胸痛患者心电图胸痛时，TV1直立（C型）4天后ST-TV2-V4明显改变Comp
10、any Logo63岁男性胸痛患者心电图基础ECG胸痛时ECG七天后ECGCompany LogoWellens综合征 是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征. 由Wellens于1982年首先提出，并命名为 Wellens综合征，临床上又称左前降支T波综 合征（LAD coronary T wave syndrome）。 Company Logo产生机制 可能与下列因素有关： 心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室 前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变， 而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功 能的恢复情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置 程度逐渐变浅，室
11、壁运动障碍得到改善，心功能 逐渐恢复； 在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高 ，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深 度浅（较心内膜下心梗还要浅），不足以引起 QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变 过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗 死的一种特殊类型 Company LogoWellens综合征 ：一种特殊类型MI 特点： 心绞痛发作时：胸前导联(以V23导联为主) T波倒置； 心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为 直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周； 无病理性Q波； 无R波缺失； ST段无明显变化； 心肌损伤标记物正常或轻度升高；Company
12、 LogoWellens综合征 ：一种特殊类型MI 冠造：左前降支的近端严重 狭窄，又称左前降支T波综合 征。 有很高的前壁AMI和猝死危险 （平均8.5天）。 应立刻进行冠造及PCI。 及早治疗可以避免死亡。Company Logo根据T波改变的形态分为两型 1型：胸前导联T波深的对称性倒置，约75% ； 2型：T波呈双向改变，占25%。 Company LogoWellens Syndrome ECG -I型心绞痛时ECG基础ECG心绞痛缓解后ECGCompany LogoWellens Syndrome ECG -II型常被误诊为非特异性T波改变如何判读该患者的心肌酶学改变？患者的心肌酶
13、学检查显示 肌钙蛋白I（cTn-I） 76.94 ng/ml， 肌酸激酶同工酶（CK-MB）246.1 ng/ml， 肌红蛋白 720.3 ng/ml， 均明显高于正常范围，提示急性心肌梗死 的诊断。急性冠脉综合征相关心肌标记物同时，肌钙蛋白浓度的升高也见于心力衰竭、急性脑卒中等如何判读该患者的冠状动脉造影结果？A图显示右冠状动脉病变，B图显示左主干、前降支及回旋支冠状动脉病变 冠状动脉（冠脉）造影显示：左主干开口 30%40%10 mm狭窄，前降支近段至中远 段50%90%60 mm狭窄，回旋支中段发出 钝缘支处60%70%5 mm狭窄，粗大钝缘支 近段次全闭塞；右冠状动脉发出锐缘支后 90
14、%5 mm狭窄，中远段60%80%20 mm狭 窄，远段50%90%50 mm狭窄 冠脉造影结果表明，患者为冠脉“三支病变” ，冠心病、急性心肌梗死的诊断明确。诊断冠心病的金标准：冠脉造影检查是诊断冠心病的金标准。 冠脉粥样硬化斑块引起冠脉狭窄50%时 ，可诊断冠心病； 冠脉狭窄50%时，可诊断冠脉粥样硬 化； 冠脉狭窄75%时，需要给予介入治疗或 冠脉旁路移植术（CABG）。冠状动脉可分为左冠状动脉和右冠状动脉，其中左冠状动脉又可分为左主 干、前降支和回旋支。因而，冠状动脉可分为右冠状动脉、左冠状动脉前降 支和回旋支三支主要血管，每支冠状动脉又可分为近段、中段和远段三段就 诊询问病史心电图生化检测危险分层诊 断治 疗胸闷，胸痛怀疑ACS（急性冠脉综合症）持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常Troponins 阳性Troponins 阴性高危 低危 非ST段抬高心梗 不稳定性心绞痛介入治疗 非介入治疗ST段抬高心梗 （STEMI）再灌注（2010 ESC ACS Guideline）ACS 诊断中Troponins 的使用如何选择该患者的治疗方案？ 首选CABG；而溶栓治疗使血管再通的方法发生 出血的危险性较高； 抗血小板治疗，可选择阿司匹林和氯吡格雷， 调血脂治疗，给予他汀类药物，例如阿托伐他 汀或瑞舒伐他汀； 硝酸酯类治疗，可选用硝酸异山梨酯； -受体阻滞剂治疗，可降低室
