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1、病历讨论消化内科 周琳琳心肌梗死由主管护士周琳琳汇报病史 ：患者郑梓棠，男性, 77岁，因黑便2天入院。 2天前出现黑便，共4次，黑色软便，量不详，自 诉带少许血块，伴头晕明显，无大汗淋漓，无晕 厥，无腹痛，无呕血。（14.2.26本院急诊）血 常规：WBC13.6*109/L，N74.2%， PLT256*109/L，RBC1.38*1012/L，HB40g/L， CRP8.6mg/L。生化：Alb19.8g/L，尿素 21.5mmol/L，肌酐122mol/L，BNP、心肌损伤 标志物等无明显异常。拟“上消化道出血：消化 性溃疡？肿瘤？重度贫血” 收入我科进一步治 疗。 病史汇报入院查体：
2、T37；R18次/分；P96次/ 分；BP140/68mmHg。神志清，精神软，贫 血貌明显，皮肤巩膜无明显黄染，两肺呼吸 音清，未及明显干湿罗音。心律齐，未闻及 病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波 ，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠 鸣音6次/分钟，移动性浊音阴性，双肾区无叩 击痛，双下肢无浮肿，四肢小关节可见痛风 结节。既往史：既往有“痛风”病史20年，长期服用激素治疗。有高血压病史 。自诉既往偶有“晕厥”史，未就诊未检查。否认“心脏病”史，否认“脑 血管疾病、糖尿病、肾病、肺部疾病”史，否认“肝炎”、“结核”、“疟 疾”病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防 接
3、种史不详。个人史：生长于浙江余姚，小学文化，农民，否认外地长期居留史 ，否认疫区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，否认 吸烟、嗜酒史，生活起居规律，性格开朗，家庭关系和睦。婚育史：26岁结婚，配偶体健，育有2子，均体健，家庭关系和睦。家族史：父母亡故多年，死因及死亡时间反复追问不详。有1哥，追 问死因不详，否认家族中有二系三代遗传性及传染性疾病史。治疗措施1 、完善入院相关检查，如三大常规、凝血功能、肿 瘤标志物、胃镜等以了解病情； 2、二级护理，禁食，心电监护，血压监测，鼻导管 吸氧3升/分，予耐信针40mg、ivgtt、bid制酸止血 ，止血敏针止血，及补液等对症支持治疗； 3、
4、急诊带入B型红细胞悬液3U，必要时再输血纠正 贫血； 4、病情变化可能出现出血难以控制，失血性休克、 穿孔等危及生命可能，充分告之患方，密切观察病 情变化。辅助检查心电图提示： 窦性心律血常规：WBC :6.6109 /L N71% PLT：189109/L RBC2.24*1012/L HB67g/L，CRP37.5mg/L D-二聚体:1154.0 ng/ml 生化常规:白蛋白23.3 g/L，尿素18.37 mmol/L，甘油三酯 1.93 mmol/L， 输备血前检测、肝炎全套、肿瘤+糖类等无明显异常胃镜诊断：贫血胃，十二指肠球部溃疡，钛夹止血。 2014-3-1患者目前无持续性呕血、
5、黑便，考虑活动性出 血停止，今停禁食，改冷流汁饮食，予改耐信针40mg、 ivgtt、bid继续抑酸，停止血敏针，适当减少静脉补液量 。2014-3-2患者诉肩关节疼痛,伴发热，T 38.4 ，左肩 正位片：左锁骨肩峰端及左侧部分肋骨骨折后改变。血常 规：WBC :6.3109 /L N71% PLT：227109/L RBC2.61*1012/L HB79g/L，CRP200mg/L，患者有痛 风病史，特请骨科医师会诊 后予昔乐葆口服止痛，予静 脉抗感染、物理降温对症治疗。密切监测生命体征，观察 病情变化 。病情演变2014-3-4 22：00患者突发剑突下疼痛,持续性,较剧.查体:心肺听诊
6、无异 常。腹平软,上腹压痛.肝脾肋下未及.查急诊心肌损伤标志物.肌钙蛋白 I0.23ug/L.心电图示V1V6ST段下移，考虑急性冠脉综合症.请心内科急会 诊.予补液扩容对症处理。 22：40 心内科医师会诊病人，考虑患者急性冠脉综合症,予对症处理,监测 心肌酶及心电图动态变化.予硝酸甘油扩冠,他汀类稳定斑块调脂.病情重告 患方。 2014-3-5 10:00 患者无明显腹痛、胸痛，无呕血、黑便 ，急诊血常规 WBC :6.5109 /L N79% PLT：227109/L RBC2.28*1012/L HB69g/L，CRP16.7mg/L.急诊心肌损伤标志物：肌酸激酶1199 U/L，CK
7、 -MB205 U/L，肌红蛋白1000.0g/L，肌钙蛋白I6.46 g/L。心电图复查 提示V1V2ST段压低。病理：十二指肠球部粘膜慢性炎伴粘膜下腺体增 生。再经心内科医师会诊病人 ，考虑急性冠脉综合症,病情危重, 改I级护 理，卧床休息 ,病情重再次告家属 ，予极化液补液保护心肌。患者有消化 道出血史，暂不予抗凝治疗。可考虑择期行PCI术。病情演变2014-3-6 10：00患者无胸痛、腹痛、心悸、气促现象，血压 偏低，84/50mmHg，予停用硝酸甘油。急诊心肌损伤标志物 ：肌酸 激酶1627 U/L，肌红蛋白265.0 g/L，肌钙蛋白I15.66 g/L，嘱绝对卧床 休息， 床上
8、大小便，予开塞露通便，保持大便通畅，多与患者沟通，避 免患者情绪激动，减慢输液速度。 2014-3-6 20：30夜间患者自觉气促，R26次/分，稍有咳嗽、咳痰 ，无胸痛、腹痛，无发热。心衰需考虑，但患者血压低，不适宜利尿治 疗，予喘定针平喘后气促缓解 。暂予硝酸甘油针小剂量静脉维持扩冠， 。 病情演变2014-3-9 09：00患者突发意识丧失，心电监护示心率0次/分，自主 呼吸存在。查体：昏迷，颈动脉波动消失。立即予心脏按压,肾上腺素针 1mg,iv,抢救约1分钟后自主心律逐渐恢复至7080次/分。予面罩吸氧。请 心内科及ICU会诊。 2014-3-6 09：10患者诉呼吸困难，伴口唇紫绀
9、，剑突下痛明显， 烦躁不安。查体：HR54次/分，BP100/50mmHg，双肺呼吸音粗，可闻 及大量湿罗音及哮鸣音。心音低钝，心律不齐，未闻及病理性杂音。予 速尿针20mg、iv利尿。患者血压复测90/50mmHg，血压偏低，予暂停硝 酸甘油针。心电图示三度房室传导阻滞。 2014-3-6 09：30心内科陈科丹医师会诊病人 ，患者目前急性心梗 ，并发急性左心衰，III度房室传导阻滞，建议行心脏起搏器置入。 病情演变2014-3-9 09：45 患者再次出现意识丧失，呼之不应。查体 ：昏迷，心率0次/分。心电监护示心率0次/分，自主呼吸消失。立 即予心脏按压，呼吸皮囊辅助呼吸,肾上腺素针2m
10、g、iv，约2分钟 后患者恢复自主心律。心电监护示HR40次/分，血氧饱和度99% ，R40次/分，BP124/78mmHg 10：35 患者于再次出现自主心律消失,予心脏按压,肾上腺素 针2mg、iv,心脏起搏器置入成功,但患者仍存在电机械分离，无心 跳搏动，患者濒死，再次告知患者家属，生还可能性极小，予持 续心脏按压，呼吸皮囊辅助呼吸，予肾上腺素针1mg、iv强心，多 巴胺针20mg、iv升血压,继续心肺复苏。 11：05 经心肺复苏抢救无效，患者心率呈一直线，医生宣布 患者死亡，做好抢救记录及相应处理。病情演变童榕艳护士长：上消化道出血的相关知 识我们大家都了解，现在就由齐李对护士 给大
11、家介绍心肌梗死概念、临床表现，心 机梗死发病机制及诱因，并发症。齐李对护士：急性冠脉综合征（ACS）稳定型心绞痛 （stable angina pectoris，SAP） 不稳定型心绞痛 （unstable angina pectorisUAP）急性心肌梗死（AMI）。心肌梗死概念： 心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础 上，发生冠状动脉血供急剧减少或中 断 ，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心 肌坏死。齐李对护士病因与诱因 病因：基本病因是冠状动脉斑样 硬化 诱因：心肌耗氧量骤增：重体力 活动、情绪过分激动、 饱餐心排血量骤降：休克、脱 水临床表现 先兆 乏力，胸部不适，活动心悸，气
12、急，烦躁 ，心绞痛等前驱症状，硝酸甘油疗效差。 症状 疼痛：疼痛呈压榨性，烧灼感伴窒息、 大汗、烦躁、恐惧、 濒死感， 最早出现 的最突出的表现，休息和服用硝酸甘油不缓解 全身症状：发热、心动过速，白细胞增高和血沉增 快 胃肠道症状 心律失常：室性心律失常最多 低血压和休克 心衰并发症u栓塞：u心室壁瘤：u心肌梗死综合征u乳头肌功能失调或断裂童榕艳护士长：现在我们对心机梗死有 了基本的了解，还有谁要补充的吗？谢黄芳护士：那我就说一下心肌梗死的 诊断和治疗吧！急性心肌梗死的诊断标准必须具备下列3条标准中的2条： 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变急性心
13、肌梗死的治疗一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸 氧。 二、对症处理： （一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杆冷丁50 100mg,或吗啡510mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品 0.5mg 肌注。（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心 静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重 要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂 ,常有效而安全。急性心肌梗死的治疗三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围. 溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原 转变为纤溶酶而溶解血
14、栓。目前常有的药物有链激 酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动 脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠 状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉 内支架植入术(ICS ）童榕艳护士长：现在对这个心肌梗死病 例讨论一下，他在确诊急性冠脉综合征后 有哪些存在的护理问题，相应的护理措施 是什么？我们存在哪些不足？岑燕蓉护士： 心排出量减少与心肌坏死导致收缩与舒张功 能障碍有关1、严密观察病人心律、心率、体温、血压 、脉压差、心电图改变。 2、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱 和度改变。 3、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不 超过30滴/min，并限制水、钠
15、摄人。 4、准确记录24h出入水量，维持水、电解质 平衡。 5、观察药物疗效与毒副作用。活动无耐力 与心肌氧的失调有关急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式 活动。协助病人生活护理，第1周让该名患者尽量减 少体力活动，静卧休息，护理人员协助进行一切日 常护理活动。 急性心肌梗死患者心情易于激动，会导致交感神经 兴奋，儿茶酚胺分泌增高，诱发心律失常，应严禁 亲友探望。疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关1、饮食与休息：给予低盐低脂低胆固醇清淡饮食 ，少量多餐。急性期内绝对卧床休息，保持环境 安静。 2、给氧：氧流量2-4L/min 3、止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛 ，注意有无呼吸抑
16、制等不良反应，给予硝酸脂类 药物应随时监测血压的变化。有便秘的危险 与进食少，活动少，不 习惯床上排便有关护理措施:（1）评估病人排便情况,如:次数、性状、排便 难 易程度、心理顾虑等。（2）心理疏导，解除思想负担。向病人解释床 上排便对控制病情的重要意义。（3）指导病人采取通便的措施。如进食清淡易 消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；每日清 晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按 摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予 通便药物如麻仁丸、果导等。童榕艳护士长：岑燕蓉护士总结的很好 ，这是心肌梗死病人的最主要的几个护理 问题，还有谁有补充的。周琳琳护士：这个病人因病情变化及让 他在床上大便，曾一度出现焦虑情绪，我 觉得心理护理很重要。周琳琳护士： 焦虑与健康状况改变有关1、创造良好的心理环境，护士运用有效的
