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1、1神经系统常见疾病的药物治疗神经系统常见疾病的药物治疗缺血性脑血管病 出血性脑血管病 癫痫 帕金森病 老年痴呆2概 述n脑血管病(Cerebral Vascular Diseases, CVD) 是各种血 管源性脑病引起的脑功能障碍。nCVD是NS常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的 10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一，75%的存活 者遗留瘫痪、手脚麻痹、语言障碍、痴呆等严重残疾。n发病率、患病率和病死率随年龄增长而增加，65岁以上 老人的发病率高达21.7。n据估算，全球每年死于脑卒中的人数达430万以上；n我国现有脑卒中患者600万700万人，每年新发200万人 ，每年死于脑卒中的有1
2、50万人。 3人类类疾病的七大杀杀手心脏病-心脏病是现今先进国家的头号杀手，每年有 720万人死于此症。癌症-每年有630万人死于癌症。中风-全球每年死于中风的人数多达430万以上。糖尿病-全球有1亿3千5百万的糖尿病患者。预计到 2025年，患者数目将会增加3倍。骨质疏松症-仅仅在北美洲，骨质疏松症患者便多达 2500万。关节炎-全球目前有超过1亿6千5百万人患有关节炎。老人痴呆症-全球约有2900万老人痴呆症患者。 4脑脑的概述n人体最重要的器官，功能复杂，耗能多。n人体最脆弱的器官，中断脑血供几分钟就可造成不可逆的伤害。5脑的概述1.第一躯体运动区 8.语言区 6.嗅觉区 3.视区 4.
3、听区 7.味觉区 2.第一躯体感觉区 6脑脑部血供特点n n两条供血途径：两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉 n n侧支循环丰富：侧支循环丰富：Willis环（基底动脉环）n n血供丰富：血供丰富：占心输出的1/5，约800ml/min脑脑部各动动脉分支及来源internal carotid artery 脑脑部各动动脉分支及来源10脑脑血流调节调节n自动调节机制：运动、倒立、高血压等，脑血流仍保持800ml/分钟n氧和二氧化碳的调节作用：血中二氧化碳增多，或氧分压减少，脑血管扩张11脑脑血管疾病（CVD）分类类1、根据脑功能缺损持续时间短暂性脑缺血发作（TIA）：24h脑卒中（strok
4、e）：24h2、根据病理性质分为缺血性卒中（ischemic stroke） 和出血性卒中（hemorrhagic stroke）缺血性卒中即脑梗死出血性卒中 脑血栓形成7080% 腔隙性梗死20% 脑栓塞15% 脑出血蛛网膜下腔出血12n急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑 血管性临床事件，西医称为“脑卒中”，中医称为“中风”。n缺血性脑卒中又称脑梗死，是脑血液供应障碍引起缺血、 缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或软化。n腔隙性梗死（lacunar infarct）是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺 血、坏死和液化脑组织被吞噬细胞移走形成腔
5、隙。占脑梗 死20%。13缺血性脑血管病 Ischemic Cerebrovascular Diseases14一、短暂脑暂脑 缺血发发作（TIA）*【定义】TIA（Transient Ischemic Attack）是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性脑神经功能 障碍。一般持续数分钟数十分钟，24h内缓解，不留任何神经功能缺损症状。15【临临床特点】1、多发于中老年，男性较多；2、发作突然, 病程短暂(持续数分钟 数十分钟)；3、恢复完全(多在24小时内完全恢复，不留任何症 状和体征)；4、易复发, 常反复发作；5、多合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症。16【病因与发发病机制】1、微栓子学
6、说 动脉粥样硬化斑块脱落形成2、脑血管痉挛学说 动脉硬化狭窄形成漩涡，刺激血管壁发生痉挛，钙拮抗剂有效。3、盗血现象 锁骨下A在分出椎A之前，管腔狭窄闭塞该 侧上肢A压力脑内血液经该侧椎A流入同侧锁骨下A。4、其他疾病 血液高凝状态（如真性RBC增多症、血小板 增多症）、颈A外伤、颈椎病、脑内A炎、血压过低等。18【临临床表现现】1 1、颈内动脉系统、颈内动脉系统TIATIA特点：持续时间短，发作次数少，多进展为脑梗死。常见症状：对侧单肢无力偏瘫，可伴对侧面轻瘫大 脑中A供血区缺血。特征性状：病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感 觉障碍（单肢多见）；主侧半球受累出现失语症。 大脑中A皮质支缺血累
7、及大脑外侧裂周围。19l特点：持续久，发作频，发展为脑梗死机会少l常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴耳鸣。l特征症状：跌倒发作 转头/仰头时下肢突然无力而跌倒，无 意识丧失，可很快自行站立（脑干网状结构缺血）；短暂性全面遗忘 持续数分钟数十分钟，伴时间 地点定向障碍，有自知力，说话、书写、计算能力正 常（大脑后A颞支缺血累及颞叶内侧和海马）；双眼视力障碍 双侧大脑后A距状支缺血累及枕叶 视皮质。2、椎-基动脉系统TIA20【治疗原则】*1、预防TIA复发，防止脑梗死；2、改善脑循环，恢复脑供血；2、防治TIA后再灌注损伤，保护脑组织;3、积极治疗原发疾病，消除病因。21【治疗方法】病 因 治
8、疗药 物 治 疗手 术 治 疗22（一）病因治疗n针对病因，控制脑卒中的危险因素，如A 硬化、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血 症和颈椎病等，消除微栓子的来源和血流 动力学障碍。n戒除烟酒，坚持锻炼等。23（二）药物治疗1、药物治疗原则 *预防TIA进展与复发;防治TIA后再灌注损伤;保护脑组织。242、治疗药物的选用与治疗机制(1)抗血小板药 减少微栓子，防TIA复发及脑梗。n阿司匹林(aspirin)：最常用。抑制血小板环加氧酶，减少 TXA2合成。50-100mg, qd, 连续半年或长期应用。n氯吡格雷(clopidogrel)：血小板 ADP 受体抑制剂n替罗非班(tirofiban)
9、：血小板膜蛋白IIBIIIA抑制剂n双嘧达莫( (dipyridamoledipyridamole, ,潘生丁，心脏盗血潘生丁，心脏盗血),),噻氯吡啶噻氯吡啶 ( (ticlopidineticlopidine, ,白细胞减少，严重者再障白细胞减少，严重者再障) )：前者：前者抑制血小板 PDE活性血小板中cAMPPGI2活性抑制血小板聚集。 2 200400mg，bid。后者通过抑制ADP诱导的血小板聚。临床 已经停用。 25（2）抗凝药物用于心源性栓子引起的TIA、预防TIA复发和一 过性黑朦发展为卒中。肝素：激活AT-，灭活多种凝血因子。华法林：竞争性对抗VitK，抑制凝血因子生 成。
10、新型抗凝药：如磺达肝癸钠(Fondaparinux Sodium)，利伐沙班(Rivaroxaban)等，为Xa因 子抑制剂。26（2）抗凝药物用法肝素24万U+0.9%NS500ml静滴，2030滴/min，使凝血时 间控制在20min左右(正常710min)，q12h测定凝血酶原时 间和凝血酶原活度，凝血酶原时间控制在正常的22.5倍，凝 血酶原活度为正常的20%30%。35d后口服华法林，首剂612mg, 同时给予肝素和华法林至 少5d，然后单用华法林，维持量26mg, qn, 病情稳定后逐渐 减量，减量46周，不可突然停药，以免反跳, 可长期治疗。也可用那屈肝素钙(低分子肝素)0.4m
11、l皮下注射，qd，连用7d。 27抗凝治疗注意事项*1、严密监测凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶 原活度；2、严密观察出血征象，如皮肤、粘膜出血等；3、有出血者，及时应用鱼精蛋白、维生素K1、 或输新鲜血浆治疗。4、消化性溃疡或严重高血压禁用。28（3）改善脑循环药通过降低血粘度或扩张脑血管改善脑部血循 环。（4）脑保护剂通过抗自由基损伤或增强内源性神经营养因子 的作用，保护缺血脑组织。29改善脑脑循环药环药药物 机制 用法1. 低分子右旋糖酐 增加血容量,稀释血液, 5001000ml静滴/d, 1014d降低血粘度,抑制血小板聚集2. 罂粟碱 直接扩张脑血管 60mg+5%GS250ml静滴
12、, qd, 714d。3. 尼莫地平 扩脑血管、增加RBC变形力 40mg, tid. 或：10mg +及氟桂利嗪 防止缺血再灌注引起的 5%GS静滴1014d。细胞内Ca2+超载。4. 5%CO2 扩张脑血管 与85%90%O2混合吸入, 1015min/次, qd 。5. 巴曲酶等降纤药 改善血液高凝状态, 可用于近期频繁发作的TIA30脑脑保护剂护剂药物 机制 用法 神经节苷脂 拮抗兴奋性氨基酸受体, 60100mg/次，qd增强内源性神经营养因子作用 1530日为1个疗程。 纳洛酮 稳定溶酶体膜,抑制炎症介质释放 0.42mg+5%GS250ml 逆转内源性阿片肽的损害 静滴,qd超氧
13、歧化酶 8mg/次, 肌注, 每周34次 银杏叶制剂 清除自由基、抗氧化作用 银杏苦内酯口服3-6个月(还 维生素C、E 抗血小板）31TIA药物治疗目前观点首选抗血小板药频繁发作者可应用抗凝药适当应用改善脑循环药物辅助应用脑保护剂32（三）手术治疗1、颈动脉内膜剥离术 血管造影证实颈部大动 脉有明显狭窄或闭塞病变（70%99），药物疗效差，患者一般情况允许者。2、血管内气囊扩张术和血管内支架植入术 疗效正在评价中。33案例分析l患者，男，55岁，于昨日突感左眼一过性黑曚，伴右臂无 力、麻木，同时失语，持续约30min缓解。无眩晕、恶 心、呕吐等症。高血压病史15年。吸烟每日两盒。查体： 血压
14、165/100mmHg。听诊左颈动脉有杂音，余未见异 常。实验室检查：Hb16.5g/dL，Hct51%，血浆总胆固醇 浓度275mg/dL（正常120220mg/dL）。多普勒检查见 颈动脉粥样硬化。临床诊断：颈内动脉系统TIA。l问题：对该患者的治疗原则是什么？对该病例应主要 选用哪些药物治疗？34二、脑脑梗死l脑梗死(cerebral infarction)：是缺血性脑卒中 (ischemic stroke)的总称，包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死等，使脑血液供应障碍引起 缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或 脑软化。35脑脑血栓形成和脑脑栓塞l脑血栓形成(cerebral thrombosis)：是脑A主干 或皮质支A粥样硬化，导致管壁增厚、管腔狭 窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供 血中断，导致相应供血区脑组织坏死及脑功能 障碍。l脑栓塞(cerebral embolism)：是各种栓子随血 流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应 供血区脑组织坏死及脑功能障碍。脑脑血栓形成 脑脑栓塞37【病因与发发病机制】n脑血栓形成1、脑动脉管壁病变
