门静脉高压症与消化道出血

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1、 第三十六章 门脉高压症与上消化道出血门静脉高压症门静脉高压症一一. .定义定义是门静脉血回流受阻导致门静脉压力增是门静脉血回流受阻导致门静脉压力增 高所引起的脾肿大、脾功能亢进、腹水、食高所引起的脾肿大、脾功能亢进、腹水、食 道静脉曲张及并发呕血、黑便等症状的疾病道静脉曲张及并发呕血、黑便等症状的疾病 。门静脉正常压力为：门静脉正常压力为：1.27-2.35KPa(13-1.27-2.35KPa(13- 24cmHo2)24cmHo2)二二. .解剖特点解剖特点 1.1.门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端 是胃、肠、脾的毛细血管网，另一端是肝小是胃、肠、

2、脾的毛细血管网，另一端是肝小 叶内的肝窦。叶内的肝窦。 2.2.门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几乎相等门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几乎相等 。 3.3.门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通 支。支。门静脉系与腔静脉系之门静脉系与腔静脉系之 间存在有四个交通支间存在有四个交通支1.1.胃底、食管下段交通胃底、食管下段交通 支支 2.2.直肠下端、肛管交通直肠下端、肛管交通 支支 3.3.前腹壁交通支前腹壁交通支 4.4.腹膜后交通支腹膜后交通支 门静脉左、右支肝叶静脉肝段静脉 小叶间静脉肝血窦（混合血）肝血窦（混合血）中央静脉小叶下静脉 肝左、中、右静脉下腔静脉

3、。门脉静及其属支血管三三. .病因病因分为分为肝外型肝外型和和肝内型肝内型: : 1. 1.肝外型中肝外型中, ,肝前门静脉高压的常见病因肝前门静脉高压的常见病因 是是门静脉血栓形成、先天性病变等。门静脉血栓形成、先天性病变等。 2. 2.肝内型是常见的病因，分为肝窦型、窦肝内型是常见的病因，分为肝窦型、窦 前型、窦后型。最常见是前型、窦后型。最常见是肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化引引 起肝窦变窄或闭塞，形成肝窦和窦后阻塞起肝窦变窄或闭塞，形成肝窦和窦后阻塞 性门静脉高压。性门静脉高压。四.病理生理1.脾肿大、脾功能亢进 充血性脾肿大脾窦扩张，脾内纤维组织增 生，单核-吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象

4、。临床上除了有脾肿大外，还有外周血细胞 减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称 为脾功能亢进。2.腹水 （1）.门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管 床的滤过压增加；(2).同时肝硬化引起的低蛋白血症，(3).血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加， 促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成 腹水;(4).门静脉高压症时虽然静脉内血流量增加， 但中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分 泌过多，导致纳、水潴留而加剧腹水形成。v3.交通支扩张v (1)由于正常的肝门静脉通路受阻，门静脉又无静脉 瓣，上述的四个交通支大量开放，并扩张、扭曲形成 曲张。在扩张的交通支中最有临床意义的是在食道下 段、胃底形成

5、的曲张静脉。 v (2)它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因 而受门静脉高压的影响也最早、最显著。肝硬化病人 常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜引起反流性食管炎 或因坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、 用力排便等使腹腔内压突然升高，可引起曲张静脉的 破裂，导致致命性的大出血。v v(3)其它交通支也可以发生扩张，如直 肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性 痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通 支扩张，可引起腹壁静脉曲张；腹膜 后的小静脉也明显扩张、充血。五五. .临床表现临床表现 1.1.本病多见于中年男性本病多见于中年男性, ,可有血吸虫病或肝炎病史可有血吸虫病或肝炎病史. . 表现为脾大

6、、贫血或血细胞减少、腹水、呕血或黑表现为脾大、贫血或血细胞减少、腹水、呕血或黑 便、痔核出血等，便、痔核出血等，非特异性全身症状：疲乏、嗜睡 、厌食； 慢性肝病的征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、 睾丸萎缩; 2.2.实验室检查实验室检查 血常规呈现血细胞计数减少，其中血常规呈现血细胞计数减少，其中 常见是白细胞和血小板减少。常见是白细胞和血小板减少。AFPAFP检测有助于排除肝检测有助于排除肝 癌。癌。WBCWBC3X10 9/L,PTC 3X10 9/L,PTC 70-80X10 9/L, 70-80X10 9/L,白蛋白白蛋白 降低，白球比例倒置。降低，白球比例倒置。 3 3. .影像学

7、检查影像学检查 （1 1）B B超或彩色多普勒超声检查超或彩色多普勒超声检查: :有肝硬化有肝硬化 、脾大、腹水、门静脉内径大于、脾大、腹水、门静脉内径大于1.3cm1.3cm。 （2 2）食道吞钡）食道吞钡X X线检查可显示静脉曲张；线检查可显示静脉曲张； （3 3）CTCT、MRIMRI检查。检查。 4.4.内镜检查内镜检查 可直接观察食管胃底静脉曲可直接观察食管胃底静脉曲 张程度。张程度。食道静脉曲张食道静脉曲 张l胃十二指肠溃疡 慢性十二指肠溃疡史，胃 镜可明确诊断。l出血性胃炎 应激性溃疡，酗酒、服非甾 体类药物等病史。l胃癌 黑便比呕血更常见，胃镜及活检可 明确诊断。l胆道出血 三

8、联症，即胆绞痛、梗阻性黄 疸和消化道出血。六.鉴别诊断l脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。 或非特异性全身症状：疲乏、嗜睡、厌食；l慢性肝病的征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房 发育、睾丸萎缩;l外周血象中有两、三项降低的脾亢表现；肝 功能检查异常白球比倒置、凝血酶原时间延长 、AFP、乙肝三系统检查、肝功能分级（A、B、 C级）;七.诊断 腹部腹部B B超提示：腹水、门静脉增宽（超提示：腹水、门静脉增宽（ 1313mmmm）肝密度异常；肝密度异常； 出血不易自止，肝昏迷；出血不易自止，肝昏迷； 黄疸、腹水黄疸、腹水 、前腹壁静脉曲张；、前腹壁静脉曲张； 上消化道钡餐检查和内镜检查。上消化道钡餐

9、检查和内镜检查。 腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造 影（介入造影检查）影（介入造影检查）八八. .治疗治疗 1.1.针对食管胃底静针对食管胃底静 脉破裂出血脉破裂出血 (1)(1)出血的紧急处出血的紧急处 理理: : 维持血容量维持血容量 三腔二囊管应用三腔二囊管应用三腔管用法检查是否漏气 涂石腊油，从鼻孔缓慢送入胃内，边插边让病 人作吞咽动作，插入50-60cm. 先充胃气囊 先向胃气囊充气150-200ml后， 将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻 度弹力时予以固定.利用滑车装置在管端悬约 0.25 kg物品作牵引。 后充食管气囊 胃气囊压迫后仍有出

10、血者才向 食管气囊注入100-150ml气体。 冲洗 抽出胃内容物，生理盐水反复冲洗。三腔管压迫止血的注意事项病人体位 侧卧及头侧转，便于吐出唾液，吸尽病 人咽喉部分泌物，以防止发生吸入性肺炎 严密观察 慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息 观察时间 一般放置24小时，不宜超过35天。每 隔12小时将气囊放空1020分钟，如确已止血， 观察1224小时后解除压迫；如有出血即再充气压 迫12小时后再观察决策是否取出三腔管。 排空次序 先排空食道气囊，后排空胃气囊，再观 察1224小时，才慢慢拉出。 止血药物治疗止血药物治疗 垂体后叶素 20U + 5% GS 200ml iv gtt (20min )

11、丽枝雪 0.25mg + NS 10ml-100ml iv 推注 施他宁 3mg + NS 500ml iv gtt (18-20d/min) 内镜治疗内镜治疗经内镜将硬化剂直接注射道曲张的静脉腔经内镜将硬化剂直接注射道曲张的静脉腔 内内-食管静脉曲张出血和预防再出血；食管静脉曲张出血和预防再出血； 经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术-食管静脉曲张急性出食管静脉曲张急性出 血的首选方法。血的首选方法。 经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术 介入放射方法置入介入放射方法置入8 8-12mm-12mm的支架。的支架。 紧急手术紧急手术 (2)(2)择期手术择期手术 肝功能的判

12、定肝功能的判定 门奇断流术门奇断流术 阻断门静脉向奇静脉的阻断门静脉向奇静脉的 反常血流反常血流, ,达到止血的目的达到止血的目的. .如如贲门周围贲门周围 血管离断术加脾切除。血管离断术加脾切除。 门体分流术门体分流术 非选择性分流（入肝的门静脉血流完全转非选择性分流（入肝的门静脉血流完全转 流入体循环）流入体循环）-门静脉与下腔静脉端侧分门静脉与下腔静脉端侧分 流术；流术； 选择性分流手术（保存门静脉的入肝血流选择性分流手术（保存门静脉的入肝血流 ，同时降低食管胃底曲张静脉的压力），同时降低食管胃底曲张静脉的压力）- 远端脾远端脾- -肾分流肾分流 2.2.针对脾肿大、脾功能亢进的治疗针对

13、脾肿大、脾功能亢进的治疗 3.3.治疗顽固性腹水治疗顽固性腹水 术后腹腔出血 术后消化道再出血 左膈下积血、积液或感染 胰尾损伤及感染 门静脉系统血栓形成 肝性脑病（HE） 肝肾综合征 消化道瘘九.门静脉高压症术后并发症门静脉高压症上消化道出血的治疗选择门静脉高压症上消化道出血的治疗选择急性出血急性出血内镜止血、药物、三腔管压迫内镜止血、药物、三腔管压迫出血停止出血停止 持续出血或复发出血持续出血或复发出血ChildChild分级分级 髙危病人髙危病人 风险较小者风险较小者A A 级级 B B级、级、C C级级 TIPSTIPS（肝移植，髙风险（肝移植，髙风险) ) 门静脉状门静脉状 况评价况评价（肝移植评价）（肝移植评价）分流手术，内镜分流手术，内镜 内镜治疗内镜治疗 分流或分流或TIPS TIPS 断流加食断流加食 管横断管横断 治疗或药物治疗治疗或药物治疗 （再出血）（再出血）( (门脉通畅门脉通畅) ) ( (血血 栓形成者栓形成者) )TIPS ( TIPS (过渡过渡) )肝移植肝移植