口腔种植病历书写规范

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1、口腔种植病历书写规范口腔种植病历书写规范连云港市口腔医院连云港市口腔医院 2016-05-122016-05-12目的目的记录与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征 化验与辅助检查 诊断与治疗 患者或家属意愿重要性重要性医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器背景背景概念转换概念转换 法规:执业执业 医师师法-义务义务 (遵守,规规范)医疗疗行为为依据医疗疗事故处处理条例-复制,封存,鉴鉴定医疗鉴疗鉴 定依据民事诉讼证诉讼证 据若干规规定-举证责举证责 任倒 置诉讼举证诉讼举证 依据医疗疗保险险等相关规规定-医疗过疗过 程依据背景背景

2、概念转换概念转换 医患关系:法律关系诉讼赔偿地位平等要求尊重参与选择知情同意权利义务沟通交流病历记录重要性病历记录重要性医疗记录医疗质量资料数据科学研究法律文件举证依据口腔种植技术管理规范口腔种植技术管理规范2013 2013年年4 4月月2323日日技术管理基本要求 开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善 的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生 部病历书写基本规范，种植门诊病历还应当 包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用 材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。 对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗 的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种 植治疗知情同意书。病历书写的注

3、意事项病历书写的注意事项法律意识法律意识 真实客观真实客观医疗环境/医疗政策/法律规定 患者改变 医患关系的改变举证 (不能丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误) 真实:严肃认真,严谨科学 及时:随班记录,随时记录 详细:不厌其烦,详细记录 签字:随时交代,随时签字要点和原则要点和原则保证真实 多查详细记录 多想随时记录 多记随时交代 多谈随时签字 多签书写规范书写规范 避免涂改避免涂改 书写规范:正规简化字国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称)标点符号医学术语医学规范字迹清楚书写规范书写规范 避免涂改避免涂改 避免涂改:添写改写涂抹,刮擦,覆盖每页3处处口腔种植病历的内容口腔种植病历的内容口腔种植病历的内容口腔种植病历的内容 一般项目 主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史 专科检查 辅助检查 诊断 治疗计划 术前谈话：知情同意书 手术记录（期、期） 修复治疗记录 随访复诊记录总结总结 重视 科学 真实 详细 规范谢谢聆听！