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1、病情观察经验介绍案例患者张某，男58岁，门静脉高压，因一天前呕血便血数次 ，门诊以“消化道出血”收治入院，入院后给予三腔二囊管压迫 止血、以及止血护肝等对症支持治疗，完善术前准备，于入院 后第三天在全麻下行“脾脏切除+贲门周围血管离断流术”术中 留置腹腔引流管二根、胃管、尿管各一根。请问：1、您作为护士，这位患者术前、术后、病情观察的重点内 容分别是什么？2、护理病人的过程中您使用了哪些病情观察的方法?3、出现哪些异常情况您需要立即通知医生？病情观察v病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触、叩等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；v观察病情变化是护理工作的一项重要内
2、容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。连续性、系统性病情观察的意义v有助于及时发现危重患者的病情变化及并发症。v为诊断、治疗和护理提供科学依据。v有助于判断疾病的发展和转归。v及时了解治疗效果和用药反应 。v有助于制定有效的护理计划 v可当作研究的起点，供研究发展的参考 护理人员应具备的条件 v训练有素的观察能力 ，做有心人v严谨的工作作风 ，有高度的责任心和同情心，同时 还要细心。v去伪存真、详加分析、反复印证的能力v广博的医学知识 “五勤”勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录据文献报道：基础理论与专科知识培训是提高护士观察病情能力的基础。全面 系统的专业理论知识是提高护士病情观察能力
3、的首要条件，护士只有了解 病情，掌握疾病的主要临床特点和护理重点，才有的放矢，逐步提高临床 观察能力。低年资护士缺乏临床经验，专科知识薄弱，对病情进一步发展 会有什么临床表现，会有什么并发症，什么因素会加重病情等问题不了解 ，所以往往观察无目的、无针对性，到病房观察患者除了执行监测生命体 征的医嘱，不知道观察哪些内容，不能预见性观察。病情观察的方法病情观察的内容症 状体 征检查 资料心理状 态药物 反应重点内容一般情况病 情一般情况的观察1、发育与体形（1）均称型（2）瘦长型（3）矮胖型2、饮食与营养：饮食对疾病的诊断、治疗有 重要意义。v应观察患者饮食情况。v观察患者的各项营养指标。（特别是
4、危重重患者）一般情况的观察3.面容与表情v急性病容：见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。v慢性病容：见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严 重疾病的病人。v二尖瓣面容：见于风湿性心脏病病人。v贫血面容：见于各种类型血病人。 一般情况的观察体位v疾病可影响患者的姿势体位。常见体位： 主动体位被动体位强迫体位姿势与步态v疾病可引起异常的姿势和步态；v常见典型异常步态： 蹒跚步态（鸭步）醉酒步态皮肤与粘膜v观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。v观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有 无出血、水肿、皮疹、完整性等。呕吐物与排泄物v观察呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气 味、量、次
5、数及伴随症状等。v观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量 、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便 失禁等。 生命体征的观察v生命体征：是机体内在活动的一种客观反映，是衡 量机体健康状况的指标。v当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现 不同情况的变化。 意识状态的观察意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反 应的一种精神状态。意识障碍的程度可分为：1.嗜睡2.意识模糊3.昏睡4.昏迷嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态， 能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止 刺激后很快入睡。意识模糊意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时
6、间、地点、人物的定 向力完全或部分障碍。 昏睡接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态， 不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很 快又入睡昏迷是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷（2）深昏迷瞳孔v瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的 一个重要指征。v应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。正常瞳孔v正常人瞳孔等大等圆v对光反应灵敏v在自然光线下直径约为2.5mm4mm。双侧瞳孔散大v瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大v常见于 ：颅内压增高颅脑损伤濒死状态 双侧瞳孔缩小v瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小v常见于：有机磷农药中毒、v 氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒。
7、v两侧瞳孔不等大: 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 v瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者心理反应v 认知能力的观察v 情绪状态的观察v 压力及应对的观察v 社会状况的观察特殊检查或药物治疗的观察v特殊检查后的观察： 防止并发症的发生；v药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。观察的重点内容v1、不同疾病观察的侧重点不同。v2、同一个疾病不同的阶段观察的内容不断变化。v3、观察的过程中一定要对病情全面把握，注重患 者有无合并其他疾病，要顾全大局。观察的重点对象v1、急危重患者。v2、疑难未确诊患者 病情复杂，尚未掌握其发生发展规律， 在未做出确切诊断前，应严密观察，常巡视、多提问
8、与交谈， 可助于早诊断、早治疗。v3、新入院患者。v4、手术前后患者。v5、进行特殊治疗或检查的患者 重点观察疗效及副作用。v6、婴幼儿及老年患者。夜间观察要点v1、对重点病人（新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管 疾患及术后病人）作为重点观察对象。v2、注重患者主诉。v3、加强巡视，特别是重点病人、分情重点的观察内容。v4、进行预见性护理，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆v5、对失眠的观察 失眠、疼痛是病人要多加关心与注意。v6、老年病人、糖尿病病人、心衰病人等常夜间发生意外。v7、夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点。夜间病情观察技巧v一听：病房任何听音，特别是病人的呼吸音，都要提高警觉性v二看：重点人群、重点内容v三巡：常规至少每隔1 2小时巡视病房一次,有异常及时巡视v四思：去伪存真、发现异常，及时干预v五记：准确、及时、客观记录案例患者张某，男58岁，门静脉高压，因一天前呕血便血数次 ，门诊以“消化道出血”收治入院，入院后给予三腔二囊管压迫 止血、以及止血护肝等对症支持治疗，完善术前准备，于入院 后第三天在全麻下行“脾脏切除+周围血管离断流术”术中留置 腹腔引流管二根、胃管、尿管各一根。请问：1、您作为护士，这位患者术前、术后、病情观察的重点内 容分别是什么？2、护理病人的过程中您使用了哪些病情观察的方法?3、出现哪些异常情况您需要立即通知医生？
