骨科教学查房-副本

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1、骨科教学查房骨科教学查房目的目的n n腰椎骨折的分型腰椎骨折的分型n n腰椎骨折的诊断腰椎骨折的诊断n n腰椎骨折的手术治疗方式及新进展腰椎骨折的手术治疗方式及新进展住院医师汇报病史住院医师汇报病史病人主诉病人主诉腰背部跌伤疼痛活动受限一小时腰背部跌伤疼痛活动受限一小时现病史现病史n n患者于一小时前不慎从约三米高处跌下，患者于一小时前不慎从约三米高处跌下， 腰背部着地受力，即感腰背部疼痛，呈持腰背部着地受力，即感腰背部疼痛，呈持 续性剧痛，无法忍耐，伴腰部活动受限，续性剧痛，无法忍耐，伴腰部活动受限， 无法站立及行走，当时未昏迷，无恶心呕无法站立及行走，当时未昏迷，无恶心呕 吐，无胸部及腹部

2、疼痛，无四肢麻木抽搐吐，无胸部及腹部疼痛，无四肢麻木抽搐 及大小便失禁。被他人送来我院就诊，查及大小便失禁。被他人送来我院就诊，查X X 片提示片提示L1L1椎体压缩性骨折。胸部未见明显椎体压缩性骨折。胸部未见明显 骨折及液气胸征象。腰椎骨折及液气胸征象。腰椎CTCT提示提示L1L1椎体压椎体压 缩性骨折。予收住入院。缩性骨折。予收住入院。既往史、家族史既往史、家族史n n患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠 心病病史，否认其他手术外伤史，否认肝心病病史，否认其他手术外伤史，否认肝 炎、结核等传染病病史，否认食物及药物炎、结核等传染病病史，否认食物及药物 过

3、敏史。过敏史。n n子女及配偶均体健，否认家族性遗传病如子女及配偶均体健，否认家族性遗传病如 血友病病史。血友病病史。全面的体格检查情况全面的体格检查情况n n神志清，痛苦貌，呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆神志清，痛苦貌，呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆 ，光反射灵敏。耳鼻无出血，口唇无绀，颈软，光反射灵敏。耳鼻无出血，口唇无绀，颈软， 无压痛，屈伸活动可，双侧胸廓对称，无畸形，无压痛，屈伸活动可，双侧胸廓对称，无畸形， 两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心律齐，无杂两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心律齐，无杂 音。腹部平软，无压痛。脊柱生理弧度存在，未音。腹部平软，无压痛。脊柱生理弧度存在，未 见明显后凸畸

4、形，约见明显后凸畸形，约L1L1棘突处局部青紫肿胀，棘突处局部青紫肿胀，L1L1 椎体棘突压痛，叩击痛无放射痛，腰椎屈伸活动椎体棘突压痛，叩击痛无放射痛，腰椎屈伸活动 受限。骨盆挤压分离试验阴性，双侧耻骨上下支受限。骨盆挤压分离试验阴性，双侧耻骨上下支 无压痛，四肢未见明显畸形，无压痛，触痛觉正无压痛，四肢未见明显畸形，无压痛，触痛觉正 常，肌力肌张力正常，活动自如，双侧腱反射存常，肌力肌张力正常，活动自如，双侧腱反射存 在，双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，髌阵挛在，双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，髌阵挛 阴性。阴性。辅助检查辅助检查n nX X片：片：L1L1椎体压缩性骨折。椎体压缩性骨折。

5、L1L1椎体棘突骨椎体棘突骨 折。折。n n腰椎腰椎3D:L13D:L1椎体压缩性骨折。椎体压缩性骨折。L1L1椎体棘突椎体棘突 骨折。骨折。n n入院后给行血常规、血凝四项、肝肾功能入院后给行血常规、血凝四项、肝肾功能 电解质、术前九项检查均正常。心电图提电解质、术前九项检查均正常。心电图提 示窦性心律，左心室高电压。示窦性心律，左心室高电压。诊断诊断n nL1L1椎体压缩性骨折伴棘突骨折椎体压缩性骨折伴棘突骨折诊疗情况诊疗情况n n患者入院后给予严格卧床休息，腰围固定患者入院后给予严格卧床休息，腰围固定 ，给予止痛、通便等对症治疗。，给予止痛、通便等对症治疗。主治医师补充主治医师补充n n

6、束晖医师适才汇报病史过程中主要针对主诉涉及束晖医师适才汇报病史过程中主要针对主诉涉及 的症状、阳性体征、辅助检查做了较详细的汇报的症状、阳性体征、辅助检查做了较详细的汇报 ，但未涉及患者鉴别诊断，个人史及那些需进一，但未涉及患者鉴别诊断，个人史及那些需进一 步检查未阐述。患者中老年男性，有明确外伤史步检查未阐述。患者中老年男性，有明确外伤史 ，但仍需与某些疾病鉴别，但仍需与某些疾病鉴别1 1、病理性骨折、病理性骨折: :患者有患者有 明确外伤史，明确外伤史，X X片及片及CTCT未见明显骨质破坏故可排未见明显骨质破坏故可排 除病理性骨折除病理性骨折2 2、腰椎结核：患者可有全身结核中、腰椎结核

7、：患者可有全身结核中 毒症状，常有较长期的腰部钝痛，可有下肢痛，毒症状，常有较长期的腰部钝痛，可有下肢痛， 通常较腰痛症状晚，表现为一侧或两侧下肢痛。通常较腰痛症状晚，表现为一侧或两侧下肢痛。 X X片可见两椎体相邻缘破坏，椎间隙变窄，腰大片可见两椎体相邻缘破坏，椎间隙变窄，腰大 肌影增宽或边缘不清，肌影增宽或边缘不清，CTCT和和MRIMRI椎体破坏，腰大椎体破坏，腰大 肌增宽和异常信号。本病例可排除。肌增宽和异常信号。本病例可排除。主治医师补充主治医师补充n n患者为本市居民，无外地长期居留史，无患者为本市居民，无外地长期居留史，无 血吸虫等疫水疫地接触史，无长期工业毒血吸虫等疫水疫地接触

8、史，无长期工业毒 物、粉尘接触史，无烟酒不良嗜好。结合物、粉尘接触史，无烟酒不良嗜好。结合 患者入院后查体及辅助检查如患者入院后查体及辅助检查如X X片片CTCT等诊等诊 断：断：L1L1椎体压缩性骨折伴棘突骨折。进一椎体压缩性骨折伴棘突骨折。进一 步给予行腰椎步给予行腰椎MRMR检查。检查。副主任医师指出病例特点副主任医师指出病例特点n n1 1、病例特点、病例特点n n2 2、骨折的解剖、骨折的解剖n n3 3、临床表现、临床表现n n4 4、骨折分类、骨折分类n n5 5、治疗、治疗n n6 6、并发症、并发症n n7 7、预后、预后本次教学查房的目的本次教学查房的目的n n掌握腰椎骨折

9、的诊断掌握腰椎骨折的诊断n n学习掌握腰椎骨折的分型学习掌握腰椎骨折的分型n n了解腰椎骨折的治疗方式及新进展了解腰椎骨折的治疗方式及新进展某某副主任医师分析某某副主任医师分析n n解剖概要：脊柱由解剖概要：脊柱由C7C7、T12T12、L5L5节组成可节组成可 活动关节。胸腰段一般指活动关节。胸腰段一般指T12-L1T12-L1或或T11-T11- L1L1，胸腰段成为活动的腰椎与固定的胸椎，胸腰段成为活动的腰椎与固定的胸椎 之间的转换点，躯干活动应力易集中于此之间的转换点，躯干活动应力易集中于此 ，胸椎生理后曲，腰椎生理前屈，胸腰段，胸椎生理后曲，腰椎生理前屈，胸腰段 为两弧度的衔接点，肩

10、背负重应力易集中为两弧度的衔接点，肩背负重应力易集中 于此。关节突关节面的朝向在胸腰段移行于此。关节突关节面的朝向在胸腰段移行 。胸腰段在结构上的特点形成胸腰段脊柱。胸腰段在结构上的特点形成胸腰段脊柱 损伤发生率高的内在因素。损伤发生率高的内在因素。临床表现临床表现n n表现为伤处疼痛，本病例表现为伤处疼痛，本病例L1L1椎体棘突压痛椎体棘突压痛 ，严重压缩可见后凸畸形；，严重压缩可见后凸畸形；n n有棘间韧带撕裂和脱位者，该棘突间隙增有棘间韧带撕裂和脱位者，该棘突间隙增 宽，严重者棘上韧带同平面腰背筋膜撕伤宽，严重者棘上韧带同平面腰背筋膜撕伤 可见皮下溢血可见皮下溢血n nX X线片腰椎线片

11、腰椎CTCT、MRMR可明确骨折的类型和移可明确骨折的类型和移 位情况。位情况。骨折分类方法骨折分类方法n n1 1、按受力机制分类、按受力机制分类n n2 2、按脊柱损伤部位分类、按脊柱损伤部位分类n n3 3、按骨折形态分类、按骨折形态分类n n4 4、按脊柱稳定性分类、按脊柱稳定性分类按受力机制分类按受力机制分类n n屈曲压缩：最常见的损伤机制，在前屈腰体位，背部受砸屈曲压缩：最常见的损伤机制，在前屈腰体位，背部受砸 压伤。轻者椎体前楔形压缩骨折，重者发生骨折脱位，椎压伤。轻者椎体前楔形压缩骨折，重者发生骨折脱位，椎 体前部压缩，后部分离。体前部压缩，后部分离。n n屈曲分离损伤：例如安

12、全带损伤，躯干被安全带固定，头屈曲分离损伤：例如安全带损伤，躯干被安全带固定，头 颈及上半身向前屈曲，致脊柱损伤，发生骨折或脱位，由颈及上半身向前屈曲，致脊柱损伤，发生骨折或脱位，由 于上部并无受压砸力，故为分离损伤。于上部并无受压砸力，故为分离损伤。n n垂直压缩：如重物砸于头顶或肩部，或高处落下，足着地垂直压缩：如重物砸于头顶或肩部，或高处落下，足着地 或臀部着地，脊柱受垂直方向的压力致椎体发生骨折如同或臀部着地，脊柱受垂直方向的压力致椎体发生骨折如同 爆炸状故称爆裂骨折。爆炸状故称爆裂骨折。n n旋转及侧屈：唱见于颈椎，侧屈可致椎体侧方压缩骨折旋转及侧屈：唱见于颈椎，侧屈可致椎体侧方压缩

13、骨折n n伸展损伤：常发生在颈椎，常无骨折或脱位，有时可见棘伸展损伤：常发生在颈椎，常无骨折或脱位，有时可见棘 突被挤压骨折或椎体前下缘撕裂小骨片，称泪滴骨折。突被挤压骨折或椎体前下缘撕裂小骨片，称泪滴骨折。按骨折形态分类按骨折形态分类n n1 1、压缩骨折：又分为三度，一度为轻度压缩、压缩骨折：又分为三度，一度为轻度压缩1/31/3 ，二度为中度压缩，二度为中度压缩1/21/2，三度重度压缩，三度重度压缩2/32/3n n2 2、爆裂骨折：其骨折块可向左右前后移位，但主、爆裂骨折：其骨折块可向左右前后移位，但主 要向椎管内移位，并常损伤脊髓。骨折向两侧移要向椎管内移位，并常损伤脊髓。骨折向两

14、侧移 位，致两侧椎弓根距离加宽。位，致两侧椎弓根距离加宽。n n3 3、chancechance骨折，常见于安全带损伤。骨折，常见于安全带损伤。n n4 4、骨折脱位：脱位程度以椎体前后径计算，上下、骨折脱位：脱位程度以椎体前后径计算，上下 椎体后缘相差椎体后缘相差1/41/4椎矢径以内为一度，椎矢径以内为一度，1/4-2/41/4-2/4为为 二度，二度，2/4-3/42/4-3/4为三度，大于为三度，大于3/43/4四度，大于四度，大于4/44/4 为全脱位。为全脱位。按骨折稳定性分类按骨折稳定性分类n n分为稳定性与不稳定性骨折分为稳定性与不稳定性骨折n n棘突骨折，横突骨折，单纯压缩骨

15、折属于棘突骨折，横突骨折，单纯压缩骨折属于 稳定骨折。稳定骨折。DenisDenis将脊柱分为三柱，椎体及将脊柱分为三柱，椎体及 椎间盘前椎间盘前1/21/2为前柱，后为前柱，后1/21/2加后纵韧带为加后纵韧带为 中柱，椎弓根后结构为后柱。对于压缩骨中柱，椎弓根后结构为后柱。对于压缩骨 折伴有棘间韧带断裂的颈椎、胸腰段及腰折伴有棘间韧带断裂的颈椎、胸腰段及腰 椎骨折应视为不稳定骨折。椎骨折应视为不稳定骨折。L4/5L4/5峡部骨折峡部骨折 亦属于不稳定骨折。亦属于不稳定骨折。某某副主任医师分析某某副主任医师分析n n结合本病例情况，该病人骨折分类如果按结合本病例情况，该病人骨折分类如果按 受

16、力机制分类应为屈曲压缩暴力导致椎体受力机制分类应为屈曲压缩暴力导致椎体 前部压缩，后部分离。前部压缩，后部分离。n n如果按骨折稳定性分类，该病人前柱及后如果按骨折稳定性分类，该病人前柱及后 柱均损伤，腰椎柱均损伤，腰椎MRMR检查中柱也有损伤故该检查中柱也有损伤故该 病人应为不稳定骨折病人应为不稳定骨折某某副主任医师提问某某副主任医师提问n n腰椎骨折的治疗原则腰椎骨折的治疗原则n n结合该病人的情况提出最佳治疗方案结合该病人的情况提出最佳治疗方案治疗方案治疗方案n n1 1、非手术治疗，、非手术治疗， 对于稳定性骨折，采取对于稳定性骨折，采取 卧床休息卧床休息6-86-8周，行腰背肌功能锻炼。周，行腰背肌功能锻炼。n n2 2、手术治疗，对于不稳定骨折，采用切开、手术治疗，对于不稳定骨折，采用切开 复位内固定方法治疗，采取后路切开复位复位内固定方法治疗，采取后路切开复位 椎弓根钉棒系统内固定。椎弓根钉棒系统内固定。n n该病例为不稳定骨折故首先手术治疗。该病例为不稳定骨折故首先手术治疗。固定方式：椎弓根钉棒系统固定方式：椎弓根钉棒系统侧位片侧位片术中并发症术中并发症n