慢性阻塞性肺病全球创议

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1、慢性阻塞性肺病全球创议首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所序言慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性发病，反复发作，最后导致慢性死亡的一种重要的呼吸系统疾病，COPD已构成影响公共健康的重大问题，是目前世界上疾病死亡的第四大病因，由世界银行世界卫生组织资助的一项研究结果表明，预计到2020年，COPD将成为世界范围的第五大负担的疾病。序言全球呼吸病学，流行病学，社会经济学，公共健康以及健康教育等不同领域的杰出的专家、学者们，组成了COPD全球创议执行小组，在充分回顾了现有的COPD指南以及COPD发病机制的有关新的进展后，制定了COPD全球创议（GOLD）。其主要目

2、的在于提高人们对COPD的认识水平，期望对成千上万的COPD患者有所帮助，并鼓励人们对本病开始全新的研究。主要内容一、COPD定义和严重度分级二、COPD的负担三、COPD管理的四个部分四、未来研究展望COPD的定义以及病情危重度的分级定义：COPD是以气流受限为特征，气流受限不能完全逆转的疾病。气流受限常常渐进发展并伴有气道对毒性颗粒或气体有异常的炎症反应。COPD的定义以及病情危重度的分级uCOPD症状：u以气道高反应为基础的症状：咳嗽、咳痰；u反映肺部力学结构变化的症状：呼吸困难、喘鸣 和胸痛。u不是所有的咳嗽、咳痰患者都发展为COPD，但一 般来讲，患者常常在发展为气流受限以前多年即

3、出现咳嗽、咳痰。COPD的诊断以患者的症状为基础COPD的定义以及病情危重度的分级- COPD严重度的分级分级特征分级特征0：危险状态肺功能正常 慢性症状(咳嗽、咳痰):轻度COPDFEV1/FVC45岁为第4、5位主要致死病因COPD的负担-危险因素个体因素遗传因素1-抗胰蛋白酶缺乏气道高反应性肺的发育生长个体的出生体重儿童时期的暴露环境环境因素u吸烟u职业粉尘和化学物质u室外以及室内的空气 污染u感染u社会经济地位COPD处理的四个组成部分u病情的评估和监测u减少危险因素uCOPD缓解期的治疗u急性发作时的处理COPD处理的四个组成部分-有效的COPD处理措施的目标u阻止疾病的发展u减轻症

4、状u增加运动耐量u提高健康水平u预防和治疗并发症u预防和处理急性发作u降低死亡率COPD处理的四个组成部分-第一部分：病情评估和监测病史u吸烟u暴露危险因素u过去有哮喘，过敏症， 鼻窦炎或鼻息肉，儿童 时期的呼吸道感染以及 其他的呼吸系统疾病u给予患者社会和家庭的 支持u有COPD或其他的慢性呼吸 系统疾病的家族史u症状渐进发展的过程u急性发作病史以及由于呼 吸道疾病而住院的病史- 是否戒烟u出现合并症u目前的治疗措施u疾病对患者生活的影响COPD处理的四个组成部分-病情评估和监测 症状u慢性咳嗽 首发症状，初为间断咳嗽，以后发展为每天出现咳嗽，极少是仅仅夜间咳嗽u慢性咳痰 任何形式的咳痰都有

5、COPD的可能u呼吸困难 特点：持续性、进展性，伴随着肺功能的下降和运动耐力的下降，在呼吸道感染时症状加重u暴露于危险因素的病史 吸烟、职业粉尘和化学物质、家庭烹饪的油烟和燃料的烟雾COPD处理的四个组成部分-病情评估和监测辅助检查H肺功能检查 金标准标准化、可重复、客观 FEV1及FEV1FVC皆下降H支气管扩张试验助于排除哮喘诊断；了解预后，指导治疗H激素可逆性试验辨别患者是否对长期的激素治疗有反应6 周至3 个月，FEV1增加200ml和较前增加15%为阳性COPD处理的四个组成部分-病情评估和监测u其他检查胸部X线检查动脉血气分析：FEV1%40%、呼吸衰竭、右心衰竭1-抗胰蛋白酶缺乏

6、的筛查u鉴别诊断支气管哮喘、充血性心力衰竭、支气管扩张症、肺 结核、弥漫性泛细支气管炎等COPD处理的四个组成部分-病情评估和监测u病情的监测R对病情进展以及并发症的监测症状、肺功能、血气分析R药物以及其他治疗措施的监测治疗方案、药物、吸入技术等R对急性发作的监测发作频率、症状、住院时间、是否气管插管R合并症的监测 肺癌、肺结核、呼吸睡眠暂停等COPD处理的四个组成部分 -减少危险因素减少香烟，职业粉尘，以及化学物质的暴露， 减少室内外的空气污染戒烟是最有效、最经济的手段临床劝戒、宣教支持、治疗外的社会支持针对香烟依赖治疗的药物许多职业因素可预防和控制COPD处理的四个组成部分-第三部分：CO

7、PD缓解期的治疗u健康教育能提高患者应付疾病的能力和技巧，对改善患 者的健康状况方面其一定的作用u药物治疗目前所有的COPD治疗方法都不能改变肺功能的 长期降低，因此COPD的药物治疗是用于改善症状和/ 或减少并发症对于有症状的患者支气管扩张剂是中心治疗药物COPD处理的四个组成部分-第三部分：COPD缓解期的治疗支气管扩张剂在COPD缓解期的应用l首选吸入治疗l-受体激动剂、抗胆碱能类药物、茶碱单独应用或联合治疗中 的选择依赖于医疗资源和个人在减轻症状方面的反应及其副作 用的大小l支气管扩张剂在必要时短期应用或规律应用可作为减轻症状、 预防的基础药物l长效支气管扩张剂的吸入治疗更方便联合应用

8、支气管扩张剂与单纯增加支气管扩张剂的剂量相比，可提高药效、减少副作用。COPD处理的四个组成部分 -第三部分：COPD缓解期的治疗u吸入皮质激素仅用于有症状的COPD患者且应用 糖皮质剂素后肺功能改善者，或者FEV115小时/天）可提高存活率，指征： PaO27.3Kpa（55mmHg）或SaO288%，伴或不伴高 碳酸血症； PaO2在 7.3 Kpa（55mmHg）和8.0 Kpa（60mmHg）之 间或SaO2 89%，且有肺过度充气、充血性心力衰竭或 红细胞增多症（红细胞比积55%）的证据。COPD处理的四个组成部分 -第三部分：COPD缓解期的治疗u呼吸支持技术到目前为止，没有令人信

9、服的证据表明机械通气支持在COPD缓解期常规治疗中的作用。COPD处理的四个组成部分 -第三部分：COPD缓解期的治疗u康复治疗R目的：减轻症状、改善生活质量、提高日常生活 的体力和精神的参与能力R康复方案R询问病史、查体R肺功能检查，同时应用支气管扩张剂R评价运动能力R测定呼吸急促程度和/或健康状态的影响R对肌肉畏缩患者吸气和呼气肌以及下肢的肌力进行测定COPD处理的四个组成部分 -第三部分：COPD缓解期的治疗外科治疗u 肺大疱切除u 肺减容术u 肺移植COPD处理的四个组成部分-第四部分：急性发作期的治疗诊断与病情严重性评价加重前的病史，症状，体格检查，肺功能测定，血气分析检 查及其它检

10、查了解气短和咳嗽发作的频度和严重性，既往肺功能和血气结果 与急性加重期上述指标的对比其改变比绝对值更重要PEF100Lmin或FEV11L提示严重发作；严重的COPD患者评 价严重性最重要的指标是反应性改变如果PaO26.7kPa（50mmHg），PaCO29.3kPa（70mmHg）或PH7.3，提示危及生命的发作，需要密切监测或入 RICU治疗胸部X线和心电图检查：鉴别诊断的作用，如肺栓塞全血检查：红细胞增多或出血痰培养加药敏试验：常见细菌-肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他布兰汉氏菌生化检查：电解质紊乱、糖尿病、营养不良等H严重COPD急性加重期患者的处理-家庭管理u支气管扩张剂V增加以使

11、用的支气管扩张剂的剂量和/或使用频度V未曾使用可以加用抗胆碱能药物至症状改善V较重患者雾化吸入治疗，急性加重期后不推荐作为常规治疗u糖皮质激素V基础FEV6.0-8.0kPa，45-60mmHg）u呼吸频率25次/分（至少符合2条）H严重COPD急性加重期患者的处理-院内管理无创机械通气排除标准u呼吸抑制u心血管系统功能不稳定出现低血压、心律失常、 心肌梗塞u嗜睡、神志障碍、不合作的患者u有吸入危险者：粘液或分泌物较多时u近期有面部或胃食道手术史u头面部外伤，固定性的鼻咽部畸形u过度肥胖 （只要1条符合）H严重COPD急性加重期患者的处理-院内管理 有创机械通气的指征u严重呼吸困难，辅助呼吸肌

12、参与呼吸并出现矛盾运动u呼吸频率35次/分u低氧血症 PaO28.0kPa,60mmHgu呼吸抑制u嗜睡或神志障碍u并发症：心血管系统、其他（代谢异常、败血症、肺栓塞等）u无创正压通气失败H严重COPD急性加重期患者的处理-院内管理其他措施u液体疗法：监测液体平衡u营养支持u对卧床、红细胞增多症或脱水患者无论有无血栓栓塞 性疾病，均使用低分子肝素u痰液净化治疗u理疗u胸部物理疗法：痰量25ml/天或肺叶畏缩H严重COPD急性加重期患者的处理-院内管理出院和随访 出院标准u吸入2激动剂不超过4小时1次u卧床患者能在室内活动u能够进食和睡眠，睡眠不因呼吸困难而唤醒u临床稳定12-24小时u动脉血气

13、稳定12-24小时u患者充分理解药物的正确使用方法u随访以及家庭护理已安排妥当u患者、家庭和医生确信患者能够管理成功H严重COPD急性加重期患者的处理-院内管理出院和随访4-6周随访评价u能够适应日常环境u测定FEV1u药物吸入方法的再评价u理解所推荐的治疗方法u需要长期氧疗和/或家庭雾化治疗（针对严重的 COPD患者）未来研究展望对COPD分子和细胞病理机制的进一步理解将为COPD 的基础和临床研究开辟新的方向。目前尚需改进早期 诊断方法、开发靶向药物干预、识别易感吸烟人群以 及研究针对急性加重期的更为有效的治疗方法。下面 所列为推荐的研究方向。除非对COPD的发病机制有更深入的理解，COP

14、D的严 格定义以及它与其它气道阻塞性疾病的关系必将存在 争议。应确定COPD的明确特征。未来研究展望uCOPD的分期和疾病过程在不同患者间必将不同。GOLD的报告 将COPD分为四期。对这些分期的定义及其临床应用还需做进 一步评价。u应自痰液和呼出气的冷凝物中开发炎性标志物用以评价新的 COPD治疗和预防措施的临床应用价值。u应了解COPD稳定期和加重期炎症的细胞和分子机制；应对非 吸烟、戒烟和吸烟人群中的COPD和非CODP者的炎症反应进行 比较。研究为何COPD炎症对糖皮质激素治疗反应不良并提供 除糖皮质激素外的其它能够有效地抑制气道炎症的新的治疗 方法。未来研究展望u殛需开发控制COPD

15、症状和阻止疾病进展的药物。u应制订标准方法对COPD流行性、发病率、死亡率进行追踪，以 便各国能就COPD的预测发展趋势增加健康保健资源的投入。在 发展中国家由于健康保健资源有限，这一点更为殛需。u需对暴露于各种危险因素的不同人群进行纵向研究以阐明COPD 的病程。这类研究将为探讨COPD的发病机制、识别COPD的遗传 基础、识别在特定的患病人群中遗传危险因素和环境危险因素 间的相互作用提供新的视点。应对为何仅有部分，而非全部吸 烟人群发展为COPD进行研究。未来研究展望u肺功能仪被推荐用于COPD的评价和监测。在临床中应开发和评价其它方法。对适合发展中国家应用的具有可重复性、便宜的运动试验方法（如登梯试验）进行评价，应鼓励其应用。