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1、脑卒中的 社区康复治疗首都医科大学附属复兴医院首都医科大学附属复兴医院 月坛社区卫生服务中心月坛社区卫生服务中心胡海鹰胡海鹰 脑血管疾病是脑血管疾病是 由于各种病因由于各种病因 使脑血管发生使脑血管发生 病变而引起的病变而引起的 脑部疾病的总脑部疾病的总 称。称。 脑卒中是一组脑卒中是一组 急性脑血管病急性脑血管病 的总称。的总称。一 常见的病因动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静 脉畸形、各种脑动脉炎。二 分类 （一） 急性脑血管疾病：由称为脑血管意外（脑卒中、中风 ）缺血性脑梗死脑栓塞出血性脑出血蛛网下 腔出血TIA（二）慢性脑血管疾病：（二）慢性脑血管疾病：脑动脉
2、硬化症、血管性痴呆三 脑卒中的流行病学特征n高发病率： 180/10万 患病者 600万n高死亡率 120/10万n高致残率 7080% 中度致残率 40%以上四 脑卒中导致的障碍n由于病变部位、病灶大小的不同，脑卒中导致的障碍及严 重程度也不同。其引起的障碍具有多样性和复杂性。急性期内导致的障碍：偏瘫 70-85% 移动障碍 70-85% 视知觉障碍 60-75%日常生活活动能力 完全依赖40-65% 需要帮助 20- 60%构音障碍 55% 坐位平衡 45% 抑郁 40% 本体感觉障碍 40% 偏盲 20% 失语 2-35%吞咽困难 15-35% 偏侧忽略 10-35% 近记忆丧失 10-
3、20%五 脑卒中住院患者的去向n死亡 1825% n转入护理院 1530% n转入康复机构 520% n转入家庭 3560%由此可见，转入护理院和家庭占多数六 脑卒中常用社区康复评定方法（一） 肌力评定肌力分级目前，国际上普遍应用的Lovett方法，将肌力检查结果分为六级。见下表。徒手肌力检查分级级别 标准 0 无肌肉收缩1 有肌肉收缩，但无关节活动 2 不抗重力能完成全关节范围活动3 抗重力能完成全关节范围活动 4 抗部分阻力能完成全关节范围活动5 抗充分阻力能完成全关节范围活动（正常）（二） 关节活动度评定关节活动范围又称为关节活动度，是指关节的远端向 着或离开近端运动所能达到的新的位置，
4、与开始的 位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。关节活 动度评定的重点就是测量关节活动的范围，是康复 评定的重要内容之一。关节活动度评定通常包括关 节活动的终端感觉和关节活动范围。 关节活动的终端感觉是指被动活动关节至终末时稍加 压力所获得的感觉，异常的终端感觉主要由（1） 松弛：关节活动时无任何阻力，活动范围明显超过 正常。（2）痉挛：关节活动时产生一种回弹感觉 。1 测量工具 量角器2 测量方法及主要关节的正常活动范围（三（三) ) 肌张力与痉挛的评定肌张力与痉挛的评定1.1.肌张力及其分级肌张力及其分级肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉的阻力。肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感
5、觉的阻力。 肌张力临床分级是一种定量评定方法。肌张力临床分级是一种定量评定方法。肌张力临床分级等 级 肌 张 力 标 准0软瘫被动活动肢体无反应1低张力被动活动肢体无反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3 轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4重度增高被动活动肢体由持续性阻力反应（二） 痉挛评定痉挛是指在上运动神经元损伤后，脑干和脊髓不受大脑控制而 反射性地亢进，而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛 的评定，一般使用改良Ashworth痉挛量表（MAS）改良Ashworth痉挛量表等 级标 准0肌张力不增高，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。1肌张力轻微增高，被动活动患侧肢体到终末端时
6、有轻微阻力。1+肌张力轻度增高，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感，后 1/2ROM中有轻微阻力。2肌张力中度增高，被动活动患侧肢体时在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。3肌张力重度增高，被动活动患侧肢体时在整个ROM内均有阻力，活动困难 。 4肌张力重度增高，患肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分的困难。（三）（三） 偏瘫运动功能评定偏瘫运动功能评定 Burnnstrom脑卒中运动功能评定及恢复六阶段阶段前臂手下肢无任何 运动，肌张力 低迟缓。开始出现痉挛，肢体出现共同 运动痉挛明显，可随意引起共同运 动，并有一定的关节运动。痉挛开始减弱，出现一些脱离 共同运动的分离运动
7、：（1） 手能置于腰后部。（2）肩在 0，前臂可旋前旋后。（3） 在肘关节伸直的情况下，肩关 节可前屈90 （1） 痉挛明显减弱，基本脱 离共同运动，能完成比较复杂 的分离运动：（1）肘伸直肩 关节可外展90（2）在肘关 节伸直，肩关节前屈30-90 时，前臂可旋前和旋后。（3 ）肘关节伸直、前臂中立位， 臂可上举过头。 痉挛基本消失，分离运动正常 或接近正常，但速度比健侧慢 （5秒）无任何运动，肌张力低 迟缓。 仅有轻微的屈曲。能劝止曲屈，呈半握拳 状，手指不能伸直。能侧捏及松开拇指，手 指可有半随意的小范围 的伸展。手能抓握球状物和圆柱 状物，手指可能集体伸 展，但不能单独伸展。能进各种抓
8、握动作，但 比肩车稍差。无任何运动，肌张力低迟缓。出现小范围的随意运动。随意引起共同运动，再战为何 坐位时，有髋、膝、踝的共同 性屈曲。 在坐位时，可屈膝90以上， 可使足滑到椅子下方。在足根 不离地的情况下能做足背屈。能完成更复杂的分离运动：（ 1）直立位，髋伸展位，能屈 膝（2）直立位，膝伸直，足 可背屈。分离运动大致正常，髋、膝、 踝关节各种运动能做出。说明： 阶段阶段：为脑卒中急性期，为发病后数日至：为脑卒中急性期，为发病后数日至2 2 周，患侧周，患侧 上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0 0级，这是由于锥体系级，这是由于锥体系 休克所至。休克所至。 阶段阶
9、段：为发病后约：为发病后约2 2周后，出现联合运动、剂量开始增周后，出现联合运动、剂量开始增 加，加，肌肌张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。 阶段阶段：痉挛加重，可随意进行共同运动，：痉挛加重，可随意进行共同运动， 阶段阶段：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。 阶段阶段：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。 、阶段相当于病后第五周至阶段相当于病后第五周至3 3个月。个月。 阶段阶段：痉挛基本消失，共同运动消失，：痉挛基本消失，共同运动消失，分离分离运动基本运动基本 正常。正常。临
10、床上患者在恢复过程中会有一定的差异性，有的患者有可能临床上患者在恢复过程中会有一定的差异性，有的患者有可能 停留在上述的某一阶段上不再进展。停留在上述的某一阶段上不再进展。（四） 步行能力评定： 步行能力分级（Holoden)分级 特征 表 现0级 无功能 患者不能行走，或需要俩人协助才能走，完全依靠 轮椅。 1级 需大量持续性帮助 需一人连续 不断搀扶才能行走或保持平衡，使用双拐。 2级 需少量帮助 能走但平衡不佳、不安全，需一人在旁边给 与间断地、接触身体的帮助以保持平衡和安全，或使用单拐、手杖。 3级 需监护 或语言指导 能行走，但不正常或不够安全，需一人在旁边监护或语言指导但不接触身体
11、。 4级 平地独立 在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下楼梯仍有困难，需他人帮助监护 。 5级 完全独立 在任何地方都能独立行走。（五） 协调与平衡评定n平衡评定平衡障碍严重程度分级级 别 特 征 能单腿站立 能单腿跪立 能一腿前一腿后地站立时能将身体重心从后腿移向前腿3 能双腿站立2 能双膝跪立1 能手膝位支撑 能在伸直下肢的情况下坐着0 伸直下肢时不能坐2. 协调能力评定a. 指鼻试验b. 指向他人手指试验c. 指对指试验d. 拇指对指试验e. 旋前、旋后试验f. 轮替试验g. 跟膝踝试验康复活动后的心率等于170-年龄 ，则可以做社区康复。如大于170-年 龄，说明
12、心肺功能不良，应到医院治 疗。（其它略）（六） 心肺功能评定（七）日常生活活动能力（ADL）评定n日常生活能力（ADL)是指人们在每日生活中，为了完成自己的衣、食、住、行， 保持个人的卫生整洁和独立地在社会中生 活所必须进行一系列基本活动。n(ADL)评定常用Barthel 指数（BI）Barthel 指数评定表项目 评分标准1.大便 0分失禁或昏迷5分=偶尔失禁（每周1次）10分=能控制 2.小便 0分失禁或昏迷或需要他人导尿5分=偶尔失禁（没24小时一次，每周1次）10分=能控制 3.修饰 0分需要帮助5分=独立洗脸、洗头、刷牙、剃须 4.用厕 0分依赖他人5分=需部分辅助10分=自理 5
13、.吃饭 0分依赖他人5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）10分=自理项目 评分标准 6. 转 移 0分完全依赖他人，不能坐 （床 椅） 5分=能坐，但需大量（2人）辅助10分=需少量（1人）辅助15分=自理 7. 活动 （步行） 0分完全依赖他人，不能步行5分=在轮椅上能独立行动 10分=需少量（1人）辅助步行（体力活语言指导）15分=独立步行（可用辅助器） 8.穿衣 0分完全依赖他人5分=需一半辅助10分=自理 9. 上下楼梯 0分不能5分=需帮助10分=自理 10. 洗澡 0分完全依赖他人5分=自理Barthel 指数评分结果分析：根据评分结果可以判断ADL能力问题：020分，极严重功能缺陷2545分严重功能缺陷5070分中度功能缺陷7595分轻度功能缺陷100分ADL自理脑卒中的肢体康复中枢神经系统损伤后（大脑损伤），由于大脑对低级中枢 （脊髓、脑干）调节和控制的丧失，导致原始反射出现，即 正常的运动神经传导和执行受到干扰、破坏，而异常情况出 现。异常情况：1. 肌张力降低（肌弛缓、软瘫） 2. 肌痉挛（肌张力增高、硬瘫）3. 运动方式（模式）异常 4. 正常的姿势反射丧失5. 运动控制能力丧失注意：1. 防止一切引起
