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1、1于苏文，郑秀琴等中国人民解放军第102医院神经内科高频重复经颅磁刺激治疗帕金森 病非运动症状的疗效观察2帕金森病v运动症状：静止性震颤、肌强直、运动迟缓 和姿势步态异常。 v非运动症状：精神行为异常、睡眠障碍、认 知功能障碍、感觉异常、自主神经功能障碍 等。 3重复经颅磁刺激(rTMS)是近来用于神经康复治疗的一种技术，其作为一种非侵袭性的神经调 控方法，通过合理、选择性地调控大脑皮质某 些区域的功能，达到治疗的目的。4低频刺激(1 Hz)抑制脑皮质高频刺激( 5 Hz)提高局部皮质兴奋性1. Elahi B Mov Disord. 2009. 24(3): 357-363. 5研究目的我们
2、早期研究发现高频rTMS可调节运动皮 层的兴奋性，明显改善PD患者的运动功能。 然而，高频rTMS对PD患者非运动症状有何 影响尚无相关研究报道。本研究通过对PD患 者进行高频rTMS治疗，初步探讨其对PD患 者非运动症状的方面的作用。 6一般资料v65例 PD患者均来自本院2010年1月至2011年10月神 经科门诊和住院患者，符合UK脑库原发性PD临床 诊断标准。其中男38例， 女 27例；平均年龄 (62.327.26 ) 岁，平均病程 ( 5.652.92) 年，平均 受教育(7.53.2)年。纳入者均签署知情同意书。v排除标准：帕金森综合征(包括外伤性、肿瘤性、药 源性、中毒性、血管
3、性及脑积水等)及帕金森叠加综 合征；严重持续性静止性震颤的PD患者；既往有癫 痫病史者；安装有心脏起搏器等金属内置物者；系 统性疾病失代偿期患者；CT或MRI显示纹状体钙化 、纹状体腔隙性梗死、脑积水和脑白质异常者。7研究方法对入组者rTMS分别在治疗前、治疗后及治疗后 1个月对患者进行UPDRS、NMS发生率、抑郁焦虑 状况、认知功能、睡眠状况及自主神经功能障碍程 度的评定。在治疗期间，维持抗PD药物原剂量口服，不添 加任何多巴胺受体激动剂药物治疗。所有检查均在 上午进行。8v高频rTMS治疗组：予5 Hz高频rTMS刺激入 选者四肢运动区，磁场强度为110静息阈值 ，每序列20次脉冲，每天
4、80个序列，序列间 隔10s，隔天1次，共10次一个疗程；治疗方法9评价方法 UPDRS 评分：采用统一印制的正规的UPDRS评分量表记录UPDRS总分。NMS发生率评定：采用非运动症状筛查问卷（non-motor- symptoms questionnaire, NMSQuest）对患者的NMS发生率进行评估，问卷共设有30个问 题，答案分为“是”或“否”2个选项，“是”计1分，“否”不计分，分数越高表示NMS 程度越严重。抑郁焦虑情况评定：采用汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 对患者抑郁焦虑情况进行评估，HAMD 、HAMA评分8分表明患者存在抑郁焦虑 情绪，分
5、值越高表示抑郁焦虑情况越严重。认知功能评定：采用简易精神状态检查 (MMSE)量表评分及P300检查对患者的认知 功能进行评估。睡眠状况评定：采用帕金森病睡眠量表（PDSS）对患者的睡眠状况进行评估，量 表共包括15项，每项按0-10分计分，得分越低表示睡眠状况越差。自主神经功能障碍程度评定：采用帕金森病自主神经症状量表（SCOPA-AUT）对 患者的自主神经功能障碍程度进行评定。10统计学处理应用SPSS11.0统计软件数据处理，检查结 果用均数标准差(xs)表示，治疗前后各量 表评分比较采用配对t 检验，治疗前后非运动 症状比较采用符号秩和检验。 11结果-治疗前后UPDRS得分情况 (x
6、s) 评分时间 UPDRS总分 UPDRS UPDRS UPDRS 治疗前 40.458.15 2.290.62 15.013.25 23.565.54治疗后 35.237.20* 1.620.58* 13.122.73 * 19.216.76* 治疗后1个月 36.846.80* 1.820.62* 13.962.12 * 20.526.23 * 注:与治疗前比较 * P0.05 12结果-治疗前后神经心理学量表评分及P300潜伏期、波幅比较 (xs) v 评分时间 HAMA HAMD MMSE P300 v PL（ms） Amp（V） 注:与治疗前比较 * P0.05治疗前 16.202.
7、85 20.292.62 23.243.24 36528.5 4.22.1治疗后 10.252.12* 16.931.87* 26.784.12* 31826.3* 7.83.4*治疗后1个月 12.132.78* 17.822.14* 25.203.52* 33224.5* 6.42.5*13结果-治疗前后NMSQuest、PDSS及SCOPA-AUT量表评分 (xs) 评分时间 NMSQuest PDSS SCOPA-AUT 治疗前 21.203.45 87.3612.12 23.283.75 治疗后 17.484.20* 93.7213.97 20.594.12* 治疗后1个月 18.6
8、34.32* 90.8612.68 21.484.32* 注:与治疗前比较 * P0.05 14结果-治疗前后其他非运动症状发生率比较 (xs) 症状 治疗前 治疗后 （n=65） （n=61） 注:与治疗前比较 * P0.05 出汗 24（36.9） 21（34.4） 口干 22（33.8） 20（32.8） 流涎 18（27.7） 19（29.2） 便秘 52（80.0） 50（82.0） 尿频尿急 43（66.1） 30（49.2）* 体位性低血压 12（18.5） 11（18.0） 四肢发冷 21（32.3） 15（24.6）* 性功能障碍 29（44.6） 24（39.3） 幻觉 1
9、1（16.9） 18（29.5）* 疼痛 21（32.3） 12（19.7）* 痉挛 24（36.9） 10（16.4）* 不宁腿综合征 16 （24.6） 9（17.8）* 15安全性评价所有患者治疗过程中未出现严重的不良事 件个别患者出现一过性头痛，发生在刺激强 度较高时，调整刺激强度后症状自然消失。 16讨论 1817年帕金森本人就报道了PD患者的自主神经功 能障碍，随后，大量PD非运动症状临床研究工作逐渐 开展，对PD非运动症状不同表现的发生率做了大量研 究，将帕金森病非运动症状主要分为 3类：自主神经 系统功能异常，神经精神异常，感觉异常。有研究发现，NMS对患者造成的影响远远大于运
10、动 症状对患者造成的影响。 Bayulkem K，Lopez G, Neurological Sciences, 2010 Weintraub D, Comella CL ，Am J Manag Care, 2008 17讨论本研究在应用rTMS治疗PD患者运动症状的前期 基础上，初步观察了短期rTMS治疗对PD患者的影 响，结果发现，rTMS可缓解PD患者的部分NMS症 状，高频rTMS能够减轻PD患者的心境障碍，缓解 其抑郁和焦虑状态，同时能够明显改善P D患者的认 知功能，但是明显增加了PD患者的幻觉的发生率。 当然，随着病情的发展，这种改善部分反复，但是 治疗组的改善优势仍然存在。 1
11、8讨论这可能与rTMS可引起如多巴胺(DA)、5-HT、谷氨 酸、脑源性神经营养因子( BDNF)等多种神经递质 的变化有关，Fregni等发现rTMS与氟西汀一样可以 增加PD患者大脑血流灌注，调节皮层的兴奋性，改 善脑血液循环，影响脑内儿茶酚胺的代谢，促进内 源性多巴胺释放，使同侧尾状核周围多巴胺增多， 抑制大脑内神经系统多巴胺的分解，调节患侧纹状 体苍白球直接环路和间接环路的兴奋性。 1 Fregni F, Ono CR, Neurology. 2006 1 Wang HY, Crupi D et al. J Neurosci. 2011 19讨论本组感觉障碍的患者在治疗后有明显减少 ，
12、表明高频rTMS治疗PD的部分非运动症状 具有一定的效果。由于患者疼痛麻木、痉挛 及不宁腿综合征等主诉可能与强直等运动症 状有关，故高频rTMS可在改善运动症状的同 时改善 PD患者的感觉异常。 20讨论排尿障碍在PD患者中多见，除疾病引起高反射性 逼尿肌收缩和外括约肌功能障碍外，也有一部分患 者是由于前列腺肥大或精神因素所致。本组 PD患 者经高频rTMS治疗后，排尿障碍得到改善，可能与 其对运动症状的治疗作用有关，通过减轻肢体强直 等不适感，改善睡眠情况，可减少夜间排尿次数。 21讨论本研究结显示高频rTMS治疗后，PD患者四 肢发冷及入睡困难症状较前治疗前明显改善 ，而在出汗、口干、流涎、便秘、体位性低 血压、性功能障碍、梦多、嗜睡等方面改善 不明显。 22研究意义及展望高频rTMS作为一个非常有效地改善帕 金森病患者运动症状的治疗方法，对帕金 森病许多非运动症状也有很好的治疗作用 ，但也可能加重某些非运动症状，进一步 分析研究其治疗特点，对指导我们开展帕 金森病患者药物个体化治疗有着很重要的 意义。23研究意义及展望由于本研究病
