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1、高血压的药物治疗和疾病管理展望ASH，ESH/ESC 2013 前沿进展2013年美国高血压学会年会（ASH）ESH-ESC 2013 高血压指南目录v 50多年来高血压治疗进展的回顾v 结合ASH2013年会和ESH/ESC高血压指南（2013）最新进展探讨高血压治疗的热点话题 高血压治疗起始治疗时机 不同人群的高血压控制目标值 降压药物的选择和用药顺序 MAU等靶器官损害的指标对临床的意义 提高高血压患者达标率的方法目录v 50多年来高血压治疗进展的回顾v 结合ASH2013年会和ESH/ESC高血压指南（2013）最新进展探讨高血压治疗的热点话题 高血压治疗起始治疗时机 不同人群的高血压
2、控制目标值 降压药物的选择和用药顺序 MAU等靶器官损害的指标对临床的意义 提高高血压患者达标率的方法50年来， 大量循证研究不断提高人们对高血压治疗的认识1960s1970s1980s1990-951996-9920002000-032004-10高血压应该 治疗吗？高血压的 治疗目标？老年人的SBP 要控制吗？治疗高血压最 好的药物？ISH需要治疗吗 ？联合用药的 最好组合？VA Cooperative studiesHDFPEWPHE MRC-1 ANHBP-1HAPPHY MAPHYSHEPMRC- ElderlySTOP-1 TOMHS VA MONO- THERAPYHOT UKP
3、DSSyst-Eur Syst-ChinaHYVETCAPPP STOP-2INSIGHT NORDILSCOPECONVINCE ALLHAT ANBP2 LIFEVALUE ASCOT ACCOMPLISHONTARGETTRORHYACCORD BPAdapted from ASH 2013: Suzanne Oparil. PPT Debeta The Target for Blood Pressure Therapy50多年来，高血压治疗方法/药物在不断增加1940sl 硫氰酸钾 l 卡普纳氏饮食 l 腰背交感神经切除术1950sl 蛇萝芙木 l 神经节阻滞剂 l 藜芦生物碱 l 肼
4、苯哒嗪 l 胍乙啶 l 噻嗪类利尿剂1960sl 2- 肾上腺素能 受体激动剂 l 螺内酯 l - 肾上腺素能 受体拮抗剂1970sl1- 肾上腺素能 受体拮抗剂 l血管紧张素转换 酶抑制剂1980sl 钙离子拮抗剂1990sl 血管紧张素 受体阻滞剂 l内皮素受体拮 抗剂2000sl肾素抑制剂Aram AC et al. N Engl J Med 2009;361:878-8750 年来，各国高血压指南也在随之更新美国-JNCWHO-ISH欧洲 ESH-ESC中国l1977 JNC JAMA 237:255-261l2003 JNC-7 Hypertension 42:1206-1252l1
5、978 WHO-Tech Rep series 628l1983 Bull WHO 61;S3-56l2003 J Hypertens 21:1983-92l2003 J Hypertens 21:1001-1053l2007 J Hypertens 25:1105-1187l2005 中国高血压防治指南l2010 中国高血压防治指南Adapted from ASH 2013: Albero Zanchetti et al. PPT Toward ESH-ESC Hypertension Guidelines 2013然而，却存在这样的高血压悖论l 高血压治疗是过去这50年药 物治疗取得最大的
6、成功之一l 治疗方法的完善使每位高血 压患者降低血压成为可能不断改善的治疗方法不断改善的治疗方法高血压却难以控制高血压却难以控制l 高血压仍是公共健康的主要问题l 高血压发病率在不断增加l 难以控制的高血压患者数量也在不断增加Aram AC et al. N Engl J Med 2009;361:878-87高血压悖论存在的原因l 一方面，高血压是心血管领域较早关注的疾病，大量治疗方面的随机对照研究出现远早于其他心血管疾病，比如心梗和心衰。l 另一方面，尽管有如此多的临床研究，对于影响临床实践的很多问题拥有的证据还是很少。Alberto Zanchetti. Journal of Hyper
7、tension 2011;29:1-3ESH 前主席 Professor Alberto Zanchetti.Adapted from ASH 2013: Albero Zanchetti et al. PPT Toward ESH-ESC Hypertension Guidelines 2013由于临床证据的缺乏，指南的推荐 不仅依靠临床证据，很多也依靠“专家意见”G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357所以，高血压界还在为很多问题争论v 什么时候起始高血压治疗？v 高血压的控制目标值到底是多少？v 降压药物的选择和用
8、药顺序？v 如何看待靶器官损害的指标？v 如何更好的管理高血压患者，增加依从性，提高达标率？目录v 50多年来高血压治疗进展的回顾v 结合ASH2013年会和ESH/ESC高血压指南（2013）最新进展探讨高血压治疗的热点话题 高血压治疗起始治疗时机 不同人群的高血压控制目标值 降压药物的选择和用药顺序 MAU等靶器官损害的指标对临床的意义 提高高血压患者达标率的方法将结合刚颁布的ESH/ESC 2013指南，和刚刚结束的ASH 2013年会，探讨这些问题最新的答案什么时候是高血压起始药物治疗的时机 ？ESH/ESC 2013 vs. 2007 推荐高血压起始药物治疗时机延后SBP 120-2
9、9mmHg 或 DBP 80-84mmHg正常血压高值1级高血压合并CVD 或CKDESH/ESC 2007ESH/ESC 2013合并 糖尿病ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013合并靶器 官损害ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013 3个 危险因素ESH/ESC 2007ESH/ESC 20130-2个 危险因素ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013注：由于高血压前期药物治疗的临床证据不足够，所以ESH/ESC 2013对高血压 起始药物治疗时机延后G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-135
10、7 ; Bonny A et al. J Hypertens 2008; 26(4):825ESH/ESC 2013降压药物起始治疗 推荐级别及证据质量1推荐内容推荐 级别证据 水平无论低危、中危或高危的2级和3级高血压患者， 都应在生活方式调整后几周或同时开始药物治疗A合并靶器官损害、糖尿病、心血管病或肾脏病的1级高危高血压患者， 也推荐使用药物治疗B中低危的1级高血压患者，若生活方式调整一段合理的时间后通过多次诊室测 量或动态血压监测，血压仍高于正常值， 则推荐起始药物治疗aB老年SBP160 mmHg，推荐药物治疗A低于80岁的老年人若血压在140-159 mmHg，如果可以耐受， 也推
11、荐药物治疗bC除非有新的证据，否则对于正常高值的高血压患者， 不推荐药物治疗A由于缺少证据，对于ISH的年轻人* 尚不推荐药物治疗，但是需进行生活方式干预并密切随访A1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 2. Michael F et al. Journal of Hypertension 2013, 31:649654* 注：年轻人主要指利尿剂和阻滞剂其他组合 (ACEI和ARB联合不做推荐)ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013实线的推荐程度更高绿色实线：最优推荐 绿色虚线：有效组合（有限制） 黑色
12、虚线：可能有用但证据不足的组合 红色实线：不推荐G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 Bonny A et al. J Hypertens 2008; 26(4):825NICE 2011指南：曾因ACCOMPLISH的结结果降低 利尿剂剂的联联合用药药地位ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB vs. ACEI+利尿剂心血管事件发生风险显著更低 年龄30300重度升高白蛋白尿在CKD患者中的分类l建议尿蛋白排泄率 30-300mg/24h（或相当）的糖尿病肾病成年患者首选ARB或ACEI进行治疗；（2D 建议，
13、低质量的临床证据）l建议尿蛋白排泄率300 mg/24h(或相当)的糖尿病患者首选ARB或ACEI治疗；（1B推荐，中等质量的临床证据）l尚无证据证明两种ACEI或ARB联合用药可阻止CKD的进展（无等级）KDIGO. KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR EVALUATION AND MANAGEMENT OF CKD May 2012我国权威对白蛋白尿控制的推荐意见l 对于伴MAU的高血压和糖尿病患者，既要强调血压和(或)血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。lMAU阳性者： 起始治疗6-12 个月内，蛋白尿水平下降 30% 以上； 最终目标是降至正常
14、水平：尿白蛋白与肌酐比值（UACR） 30mg/g或24h 尿蛋白排泄量30mg中国医师协会高血压专业委员会等.中华高血压杂志 2013; 21(5):413-414 中国医师协会高血压专业委员会等.中华高血压杂志 2012;20(5): 423-428ESH/ESC 2013 对对MAU患者的用药药推荐推荐内容推荐 级别证据 水平所有种类的降压药均可用于糖尿病患者，但当糖尿病患者合并有蛋白尿 或微量白蛋白尿时，更推荐RAS抑制剂 ARAS抑制剂比其他种类降压药降低蛋白尿更有效，推荐有蛋白尿或微量 白蛋白尿的高血压合并慢性肾脏病患者使用A对于慢性肾脏病的高血压患者，常需要联合用药才能达到目标血
15、压，建 议RAS抑制剂和其他种类降压药联用A尽管两种RAS抑制剂联用能更好的降低蛋白尿，但并不推荐A不推荐醛固酮抑制剂用于慢性肾脏病患者，特别是与RAS抑制剂联用， 因为这样会增加肾功能降低和高血钾的风险CG. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 如何更好的管理高血压患者，增加依从性，提高达标率？患者层面教育并激励团队合作自我监测血压通过简易患者主导的系统自我管理血压多因素干预药物治疗层面使服药更简单、方便包装提醒健康管理系统密集的健康护理（监测血压，电话随访，提醒，家访，电话监控家庭血压 ，社会支持，计算机为辅助的咨询
16、，包装）药剂师直接参与的干预全科医生参与高血压评估和治疗的激励策略ESH/ESC 2013 提高患者对医生建议依从性的方法G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 更推荐复方单片制剂，提高患者依从性患者不能连续服药两种主要类型：l故意型：由于知识、想法和药物花费的原因（比如，“我中断服药，是因为每天吃太多的药片”）l非故意型：“我有时忘记吃药了，特别是在我旅行时”ESH/ESC 2013 ESH/ESC 2013 推荐：推荐：复方单片制剂减少了患者服药的数量，提高了患者的依从性，从而提高了血压控制率。Ho et al.Circulation 2009;119:3028-3035 Adapted from ASH 2013 . Barry LC et al. PPT:Assessment of Adhernce G. Mancia et al.Journal of
