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1、小儿大面积烧伤护理查房小儿大面积烧伤护理查房患者：韩文超患者：韩文超 罗玲罗玲2015.5.282015.5.28查房内容 病例汇报 提出护理问题 实施护理措施 小儿生理特点 小儿烧伤治疗 小儿烧伤护理病病 情情 介介 绍绍患儿于2015年04月24日16时30分左右，在家 中不慎坐入热锅中，伤后立即就诊于当地医院 ，行换药及输液治疗，具体不详且未见好转。 与2015年04月29日转入二炮医院行换药及输液 治疗，具体不详且未见好转。为求进一步治疗 ，门诊以“热液烫伤70%，全身多处”收住我 科。入科后见右侧锁骨下静脉置管固定在位通 畅，经此行补液抗休克治疗、创面清创换药等 治疗，遵医嘱持续心电
2、监护，低流量吸氧 2L/min.患儿神志清，精神萎靡，病情危重， 于2015年05月05日18时32分报病重，记出入量 。一一 般般 资资 料料一.床号：21床 二.姓名：韩文超 三.性别：男 四.年龄：1岁5个月20天 五.部职别：河北省怀安县左卫镇双家村 六.病案号：472339诊诊 断断 热液烫伤70%TBSA 全身多处诊疗经过诊疗经过05.05 遵医嘱报病重，持续心电监测，留置导尿管接引 流袋并记量，翻身床翻身治疗 小时，大型远红外线治 疗机治疗烧伤。会阴擦洗 1/日，锁骨下静脉穿刺点换药 1/日 05.06 白蛋白：球蛋白3.0，血红蛋白 99g/L。遵医嘱静 脉配血，当日及次日输入
3、机采冰冻血浆200ml。测中心静 脉压2/日。 05.08 患儿于8时在全麻下行双下肢、躯干部切痂植皮术 ，自体皮移植 异种皮覆盖 头部、躯干、肢体取皮术。术 中静滴悬浮红细胞1u。患儿全麻后常规护理，急查电解质 ，结果均正常。 05.1005.23 急查电解质、白蛋白、总蛋白、肾功二项、 前白蛋白，结果显示均正常。 05.25 停病重，予患儿一级护理。化验检查血常规 WBC 20.1 血红蛋白 99g/L白蛋白：球蛋白 3.0 嗜中性粒细胞绝对值 14.1 淋巴细胞绝对值 4.2单核细胞绝对值 1.7CPR 24.3mg/L凝血酶原时间 16.6 凝血酶原活动度 55 尿素氮 1.8 肌酐
4、17 尿酸 40胆碱酯酶 191 尿常规 ： 上皮细胞 16.10 上皮细胞（高倍视野）2.90 VC 1.4WBC中性%血红蛋白血小板肌酐4-1010-9/L40-75%120-180g/L100-30010-9/L5月6日20.114.199344175月8日31.129.61323175月9日17.2211.72137341155月11日16.9512.36129388215月13日13.697.95123404245月18日15.7211.7123527225月23日15.726.2610648723钾离子氯离子钠离子总蛋白白蛋白前白蛋白C反应蛋 白 5月6日4.19614164.14
5、8.015324.35月8日4.21011385月9日4.59613862.140.4163435月11日4.79814161.240.75月13日5.19814163.241.420615.65月18日4.210313769.142.91965月23日4.79714058.536.0143主要的治疗方法主要的治疗方法 新入院补液抗休克治疗 抗感染，清创换药治疗 手术治疗 浸浴疗法 营养支持，静脉营养（氨基酸、脂肪乳 ） 对症处理，静滴机采冰冻血浆、悬浮红 细胞、白蛋白注射液，并持续关注白蛋 白变化。护理诊断护理诊断 1.体液不足 与烧伤后血管通透性增强有关。 2.疼痛 与烧伤后机体失去皮肤的
6、保护作用，神经 末梢受刺激有关。 3.体温过高 与创面感染有关 。 4.组织完整性受损 与创面烧伤失去皮肤屏障功能 有关 。 5.感染 与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关 。 6.营养失调，低于机体需要量 与烧伤应激、超高 代谢有关 。 躯体移动障碍 与烧伤后创面疼痛、肿胀、卧翻 身床有关 8. 潜在并发症 低血容量性休克、肺炎、水电解 质失衡、酸碱失衡、 多器官功能衰竭。 护理措施：护理措施：休克期护理休克期护理1.建立静脉双通道，快速补液，有计划使用每一根静脉。 2.留置导尿，每半小时观察并记录尿量，尿量15-20ml/h ，并根据尿量调整输液速度。 3.观察意识、表情、皮肤色泽及肢端温度。
7、4.严密观察、监测心率及呼吸，并做好记录。理想的心率 要求在140次/分以下，呼吸在30次/分左右。 5.遵医嘱交替输入晶体、胶体和水分，忌在短时间内大量 输入同一种液体，特别是水分。并根据病人的情况随时 调整液体的质和量。晶体选用平衡盐溶液，胶体选用血 浆和低分子右旋糖酐，水分常选用5%葡萄糖液。护理措施：护理措施：休克期护理休克期护理6.持续低流量吸氧，监测血氧饱和度。 7.准确记录24小时出入量，按受伤时间总结伤后 8小时出入量及12小时、24小时出入量，3个 24小时后按一般病人总结12小时及24小时出 入量。 8.四肢给予约束带固定，保证治疗的有效进行。 9.大型远红外烤灯、室内空调
8、及多源治疗仪保暖 。护理措施：护理措施：创面护理创面护理早期采用暴露疗法，后期行部分创面湿敷，待 肉芽创面新鲜后植皮。 1.暴露时应充分彻底，创面不能覆盖任何物品，直接暴 露于空气中，床单上垫消毒棉垫，及时更换浸湿的纱 垫，保持创面干燥。 2.待病情稳定后，定时翻身，以防创面长期受压而加深 。 3.创面用复春散涂抹，以保痂，并观察痂下有无积脓， 如有应减去痂皮，清除脓液，并做创面分泌物培养。 4.促使创面干燥，用烤灯及多源治疗仪烘烤。 5.严格无菌操作，限制室内人员流动，严防交叉感染。1.头皮准备：大面积烧伤病人首选头皮为供皮区 ，因皮肤厚、毛囊多、血运丰富，46天即 可愈合，可多次重复切取。
9、患儿头部皮肤完好 ，术前一日用温水清洗头皮，剃除毛发，注意 不能剃破头皮。 2.静脉准备：患儿面积大，需要有计划的使用每 一根静脉，术前使用的深静脉置管预留的两个 管道供术中使用。 3.备血：准备全血、红细胞悬浮液及血浆。 4.创面准备：协助医生做植皮区创面换药湿敷， 待肉芽创面新鲜再行植皮术。护理措施：护理措施：术前护理术前护理护理措施：护理措施：术后护理术后护理1.术后躯干四肢包扎纱布，严密观察呼吸及血氧 饱和度，防止纱布包扎过紧影响呼吸。 2.严密观察心率、呼吸、尿量。 3.遵医嘱均匀输入计划液，维持水电解质平衡。 4.抬高患肢，观察肢端血运及敷料有无渗血渗液 。如有异常，报告医生及时处
10、理。 5.术后第二天开始翻身，避免供植皮区长时间受 压。护理措施：护理措施：翻身护理翻身护理1.卧翻身床、每3小时翻一次身。 2.第一次翻身俯卧时间应短，约半小时，医 护人员全程陪护，密切监测心率、呼吸及 血氧饱和度。 3.翻身前用纱布棉垫覆盖创面，并妥善固定 各种管道，防止管道脱落。 4.翻身后，创面用大型远红外线烤灯照射， 保持创面干燥。 5.注意床旁隔离，每次操作时戴手套。1.监测体温QID，体温达38.5以上报告医生及 时处理。 2.采用酒精擦浴、温水擦浴、冰敷等方法降温。 3.高热寒战时抽血培养送检。 4.遵医嘱使用药物降温，并观察效果。 5.协助医生正确处理创面。 6.遵医嘱按时按
11、量使用抗生素。护理措施：护理措施：体温过高体温过高1.指导家属准确喂养患儿，少量多餐，防止进食 过多呕吐引起呛咳、窒息。 2.鼓励进食牛奶、鸡蛋及水果等高蛋白、高能量 、高维生素食物。 3.翻身前半小时停止进食，俯卧位时不能进食。 4.进食前征得患儿同意，进食时不能催促患儿， 允许其缓慢进食，进食中间可以适当休息。 5.准确记录每日摄入食物总量。 6.按医嘱给予静脉补充能量。护理措施：护理措施：营养支持营养支持1.患儿精神好，哭声宏亮，肢端暖。 2.入院后，心率、呼吸减慢，尿量每小时 正常。 3.体温得到很好的控制，病人无脱水现象 。 4.体重未减轻，植皮术后，皮片存活，创 面愈合。护理评价护
12、理评价小儿生理特点小儿生理特点 皮肤较成人薄，同样致伤条件下烧伤创面较成人深 全身血容量以体表面积计算较成人低，相同面积烧伤较成人 易发生低血容量性休克 年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高， 而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。21小儿生理特点小儿生理特点 小儿皮肤不显性失水量大,因此小儿需补充的水 分较多。22小儿生理特点小儿生理特点 神经系统发育不完善，大脑皮层的兴奋和抑制容易扩散，皮 质下中枢兴奋很多，容易发生呕吐、惊厥；体温调节中枢不 稳定，极易发生高热 头大、下肢短小，随着年龄的增长，其比例逐渐接近成人， 其体表面积为改良九分法：头颈部面积=9%+(12 - 年龄)
13、 %双下肢面积=46%-(12 - 年龄)% 免疫系统发育不成熟，抗感染能力差，烧伤后容易发生感染 消化系统尚未发育成熟，烧伤后易发生腹胀、腹泻、呕吐 处于生长发育期，烧伤容易发生瘢痕增生及挛缩。23小儿烧伤流行病学特点小儿烧伤流行病学特点 一岁左右多见 热液烫伤多见 与生活条件成反比 与家长受教育程度成反比 收治各类烧伤患者进行分析，结果显示，其中小儿 烧伤占27.96%，以头面部及四肢为主，其致伤原因 以热水/热液为主，占小儿烧伤的88.3%24小儿烧伤治疗小儿烧伤治疗创面处理：保护创面,掌握清创时机（深度、分泌物多少）预防感染：早期应用敏感抗生素，正确处理创面 保持呼吸道通畅：有效给氧
14、预防并发症：消化功能紊乱，腹泻，药物应用小儿烧伤治疗小儿烧伤治疗 急救处理：冲-脱-泡-包-送防治休克：及时有效的补液休克发生率：与烧伤总面积 年龄 部位密切相关休克诊断依据：尿量少，烦躁不安，皮肤颜色变化治疗：及早补液，按需补液；纠正酸碱失衡；适当的镇静、 止痛； 注意保暖和降温小儿烧伤护理小儿烧伤护理 伤情评估 病情观察要点 补液护理 创面护理 营养护理伤伤 情情 评评 估估面积评估：头面颈部（%）=9+(12-年龄)双上肢（%）=29躯干（%）=3 9(含会阴部)双下肢（%）=46(即59+1)(12年龄)含臀部严重程度评估：虽总面积不足15%，仍属重度烧伤范围：(1)全身情况严重或已有
15、休克者；(2)有严重创伤者或合并化学药物中毒者；(3)重度呼吸道烧伤者；(4）婴儿头面部烧伤超过5%者。其他项目：年龄、体重、部位、受伤时间、就诊时间、精神状况、 尿量、创面情况、是否进食病情观察要点病情观察要点 观察指标：尿量、精神状态、皮肤颜色、生命体征、毛细血管充盈度、创面情况、化验检查、饮食状况、排便情况补补 液液 护护 理理 严格根据尿量、精神状态及心肺情况控制滴速 补液忌忽快忽慢，滴入水分时不要过快，以免发生肺水肿 不要集中输入同一种液体 ，胶体（早期蛋白）、晶体、水分 应间隔，均匀分开 头面部烧伤比其他部位同等面积补液量多 落实输液巡视制度 关注患儿腹部体征 注意预防电解质紊乱，
16、尤其是低钠低氯 根据检查结 果，缺什么先补什么补补 液液 护护 理理 2岁以下第一个24小时：面积(TBSA)体重(Kg)2 +100- 150ml/(Kg.d) 晶体胶体比例1:1 2岁以上第一个24小时：面积(TBSA)体重(Kg)2 +50- 100ml/(Kg.d) 晶体胶体比例1:1 第2个24小时晶胶体减半，水分不变。调节补液量的临床指标调节补液量的临床指标 尿量1-1.5ml/kg/h 神志清楚，安静，无烦躁 心跳有力，心率在140次/分以下 足背动脉搏动好，外周静脉及毛细血管充盈良好 肤色正常，肢端温暖 血压80-90mmhg，脉压差20 mmhg 补液注意事项补液注意事项 先晶后胶、先快后慢、见尿补钾 监测指标： 尿量 lml/kg
