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1、机械通气常见问题的处理机械通气常见问题的处理首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸病研究所北京呼吸病研究所罗祖金罗祖金机械通气的常见问题o 高/低压报警o 氧合状况恶化(突然低氧)o 人机不协调o 意外拔管高压报警的意义o 情况危急 患者呼吸力学状态发生恶化 存在气压伤的风险 严重呼酸和低氧的风险高压报警o 运动方程气道阻力流速 容量/顺应性基础压力（PEEP ）+P总= RFlow + VT/C + PEEP高压报警的原因o 患者o 人工气道o 呼吸机管路o 呼吸机高压报警的原因o 患者因素 气道阻力增加v 气道痉挛、痰液粘稠（痰伽） 呼吸系统顺应性降低v 气胸、
2、肺水肿、胸腔积液、腹胀 咳嗽、烦躁等原因高压报警的原因o 人工气道因素 插管过深 痰液堵塞 导管末端贴壁 导管打折、扭曲 气囊堵塞导管末端o 呼吸机管路 扭曲、打折、受压 冷凝水积聚 尤其是螺纹管高压报警的原因o 呼吸机因素 呼吸机参数设置不当v 潮气量n 吸气流速、流速波形v 吸气压n 吸气压力上升时间、吸呼气切换比例v PEEP 呼吸机故障处理流程（1）高压报警断开呼吸机，接模肺 简易呼吸器辅助通气容易通气? SpO2维持？呼吸机及管路因素人工气道或患者因素YesNo检查呼吸机管路、模式参数设置人工气道或患者因素 气道阻力相关 顺应性相关吸痰管吸痰处理流程（2）呼吸力学测定准备气管镜和胸片
3、检查R=5， 20P总= RFlow + VT/C + PEEPP总= RFlow + VT/C + PEEP吸痰管吸痰顺应性相关因素气道阻力因素体格检查 胸片检查气管镜检查 患者气道 人工气道顺应性差处理流程（3）呼吸力学测定气道阻力高通畅不通畅低压报警o 气体回路的密闭性差 呼吸机管路脱落、漏气 气囊漏气o 测压装置及管路的阻塞或断开o 呼吸机障碍处理注意事项o 禁忌只消报警音，不管原因o 禁忌只顾寻找报警原因 一定要保证患者的通气和氧合 床旁一定要备用简易呼吸器氧合功能恶化原因分析（1）o 与患者有关的常见原因 肺泡通气不足 通气血流比失调v 动静脉分流：气胸、肺水肿v 死腔通气：肺栓塞
4、 弥散障碍氧合功能恶化原因分析（2）o 人工气道因素 人工气道阻力增加v 痰液堵塞v 导管打折、扭曲v 导管末端贴壁v 气囊堵塞导管末端 插管过深 气囊漏气 意外脱管o 呼吸机因素 呼吸机参数的设置 呼吸机障碍v 氧源障碍 呼吸机管路的破裂、断开处理流程（1）低氧（SpO2急剧下降）设置FiO2为1.0 检查指套、血氧波形断开呼吸机接模肺，检查呼吸机及氧源简易呼吸器辅助通气简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机故障气管插管或患者因素YesNo更换呼吸机处理流程（2）呼吸机无故障连接呼吸机 检查患者气管插管或患者因素 气道阻力相关 顺应性相关吸痰管吸痰处理流程（3）呼吸力学测定准备气管镜和胸片检查吸
5、痰管吸痰顺应性相关因素气道阻力因素体格检查 胸片检查气管镜检查 人工气道顺应性差处理流程（4）呼吸力学测定气道阻力高通畅不通畅处理注意事项o 首先一定要维持患者基本的氧合和通气o 积极寻找原因并及时处理o 调整呼吸机参数 增加FiO2 增加PEEP 延长吸气时间 增加吸气压力人机不协调o 指呼吸机的呼吸周期与患者不同步 吸气触发 吸气过程 吸呼切换 呼气过程人机不协调的不良影响o 气压伤发生率o 大量镇静剂的使用 呼吸肌废用性萎缩o 撤机时间延长 VAP发生率、病死率 住院时间、医疗费用人机不协调的识别方法o 患者主观感受、症状和体征o 呼吸力学监测 呼吸力学参数、报警信息 压力时间曲线 流速
6、时间曲线人机不协调吸气触发阶段o 无效触发（ineffective trigger）o 双触发（double trigger）o 误触发（auto-trigger）无效触发无效触发的原因o 触发类型 压力触发 流量触发o 触发灵敏度大小无效触发的原因o 内源性PEEP的形成PEEP= 2 cmH2OPEEP = 7 cmH2O双触发o 吸气峰流速过低o 吸气潮气量过小o 呼气切换过早误触发o 触发过于灵敏o 管路中积水o 管路漏气o 气囊漏气吸气触发阶段o 改善人机协调性 尽量应用流量触发 合理设置触发灵敏度 外源性PEEP的应用 加强气道管理人机不协调吸气流速o 容控通气模式 吸气流速的大小
7、 流速波形v 递减波优于方波人机不协调吸气流速过小scooped-out人机不协调吸气流速过大不同模式影响人机协调性oo辅助控制通气辅助控制通气oo压力支持通气压力支持通气人机协调性吸气流速的设置o 峰流速的设置 偏小：压力时间曲线出现scooped-out现象 偏大：峰压报警o PSV模式的送气形式比较符合呼吸生理 流速尽量选用递减波形 峰流速的设置可参考PSV模式时的峰流速人机不协调压力上升时间o 压力上升时间 见于压力目标型通气模式 反映压力上升快慢 调节吸气峰流速大小 改善呼吸功人机不协调压力上升时间o 设置偏大Johnson MD, et al. Respir Care, 1997,
8、 42:520526.Rise time 10%Rise time 1%scooped-out人机不协调压力上升时间o 设置偏小 压力过冲（overshoot） 过早切换人机不协调压力上升时间o 压力上升时间的设置Paw cmH2OT Sec合适压力上升时间的设置人机不协调吸呼气切换o 切换偏早o 切换偏晚人机不协调切换偏晚Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546552.人机不协调切换偏晚pressure spikePCV 模式人机不协调切换偏晚pressure spike PCV 模式人机不协调切换偏早T
9、okioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161165.人机不协调呼气切换的设置o 切换偏早 双触发 呼气时出现两个呼气流速波形o 切换偏晚 主动呼气 pressure spikeo 正确设置 依据患者肺部病理生理改变 呼吸机波形人机不协调呼气阶段o 内源性PEEP（PEEPi）的出现和产生 气道阻力增加 气道动态塌陷 肺弹性回缩力降低 通气量过大 呼气时间不足 呼气肌的作用内源性PEEP的识别和测量内源性PEEP的处理o 增加呼气时间o 降低分钟通气量o 改善气道阻力o 适度镇静o 应用外源性PEEP 改善触发非计划拔管（Unplanned Extuba
10、tion，UE）o 非计划拔管发生率：0.3%-16% 自行拔管（Self-extubation ）v 发生率87% 意外拔管（Accidental-extubation）v 发生率13%Bole JM， et al. Eur Respir J,2007,29: 10331056UE患者重新插管率Estaben A et al .Am J Respir Crit Care Med,2008,177:170177UE对临床转归的影响Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:19121916Epstein SK.Am J Respir Crit C
11、are Med 2000,161:19121916危险因素（患者）o 自行拔管历史o 神志清醒、无法交流o 体位被动o 疼痛刺激 尿管、胃管、输液管道 吞咽、咳嗽、有异物感 鼻黏膜、口唇红肿或溃疡o 未作肢体约束危险因素（环境）o 护士床位比例,护士经验o 交接班,夜间（凌晨）o 操作欠规范o 肢体约束不当o 导管固定不当 胶布固定，容易脱落 切开导管过短，固定带过松 呼吸机管道过于固定UE的处理o 识别非计划拔管 明视气管导管已脱出 发生意外情况 呼吸机持续低压、低潮气量报警 气囊漏气 呛咳反射、说话 体格检查：心率、氧合、呼吸形式UE的处理o 气管插管o 气管切开UE的处理气管插管o 判断
12、插管脱出距离 若脱出距离68cmv 吸净口腔内分泌滞留物，排空气囊v 轻柔地将导管插回原深度，充满气囊v 判断导管是否回归原处n 体格检查：听诊其双侧呼吸音是否对称n 心电监测、呼吸机力学监测n 必要时行气管镜或胸片检查确定其位置UE的处理气管插管o 判断插管脱出距离 若脱出距离68 cmv 立即排空气囊并拔除气管插管v 观察患者病情，不一定立即气管插管n 给予鼻导管、面罩吸氧或无创正压通气v 密切观察病情n 神志、呼吸形式、血流动力学、血气分析n 痰量及咳痰能力、上气道通畅度v 根据病情变化决定是否再插管UE的处理气管切开o 窦道形成者 充分吸痰，排空气囊 给予面罩吸氧 处理导管v 若已污染，更换导管v 未污染，可重新插回导管UE的处理气管切开o 窦道未形成者 拔除气切导管 充分吸痰 给予鼻导管、面罩吸氧或无创正压通气 密切观察 做好气管插管、窦道重建准备
