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1、颅脑损伤的康复 深圳市南山医院康复医学科向 云主要内容n概述n临床特点n康复评定n康复治疗n康复结局 概 述 概述 返回 概述 返回 流行病学n脑外伤（traumatic brain injury , TBI）概念：指致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，引起暂时性或永久性神经功能障碍。n患病率：我国55.4 / 10万人口，美国3900/10万人口。n发病率：男性高于女性，约为2:1。概述 返回 流行病学n死亡率：老年人高于青壮年，男性34倍于女性。n可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多。n常见原因：q交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术
2、产伤等。q战时如枪伤、炸伤等火器伤等。概述 返回 表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 病理生理 n暴力作用于头部的方式q直接暴力q间接暴力 n按外伤后脑组织是否与外界相通q闭合性脑外伤q开放性脑外伤概述 返回 病理生理 n原发性脑损伤q暴力作用于头部时即刻造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。n继发性脑损伤q指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高和脑疝等。概述 返回 颅脑损伤的分类脑外伤康复 n利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其功能缺陷消除或减
3、轻。n最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动。n其康复的复杂性、难度远远大于脑血管病。 概述 返回 临 床 特 点临床特点 返回 临床表现 n意识障碍 n头痛、呕吐 n生命体征的改变 n眼部征象 n神经系统局灶症状与体征 n脑疝 临床特点 返回 主要类型的脑外伤 （1）n脑震荡 q伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时q清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过q神经系统检查无阳性特征qCT检查颅内无异常发现q一般认为是最轻微的一种脑外伤 临床特点 返回 主要类型的脑外伤 （2）n脑挫裂伤 q不同程度的意识障碍q与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语q颅内压
4、增高的症状与体征qCT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况临床特点 返回 主要类型的脑外伤 （3）n弥漫性轴索损伤 q脑实质的弥漫性损伤q主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶q伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无 中间意识清醒（或好转）期qCT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显q所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患 者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍临床特点 返回 主要类型的脑外伤（4） n原发性脑干损伤 q脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血q伤后立即出现意识障碍，特点是昏
5、迷程度深，持续 时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒q早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功 能紊乱，严重者可迅速导致死亡 qMRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围临床特点 返回 主要类型的脑外伤（5） n颅内血肿 q按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿 和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见q按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和 慢性三种，以急性者为常见q意识障碍的演变三个阶段（硬外）n外伤后原发性昏迷n中间意识清醒（或好转）期n继发性昏迷临床特点 返回 临床处理 n病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统 n特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及 EEG、脑
6、EP检查n脑水肿治疗：脱水药物 n手术治疗 n对症治疗与并发症的处理 早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。临床特点 返回 康 复 评 定 康复评定 返回 康复评定n评定内容的各方面n脑外伤严重程度的评定 n认知功能障碍的评定 n感知障碍的评定 n行为障碍的评定 n言语障碍的评定 n运动障碍的评定 n日常生活活动（ADL）能力的评定 n其他功能障碍的评定 康复评定 返回 评定内容（1）n医学方面 q病史、发病情况和病因 q辅助检查结果(如X线、CT、MRI等) q预防 q呼吸状况 q吞咽困难 q膀胱、直肠功能 q皮肤q用药情况 康复评定 返回 评定
7、内容（2） n感觉运动功能q视力和听力 q视空间能力q感觉轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉 q肌力、肌张力 q异常运动模式 q平衡与协调性q运用能力q姿势 q 运动速度和运动质量q 保持姿势和平衡的运动技巧q 功能运动康复评定 返回 评定内容 （3）n功能状态q床上活动q体位转移q坐和站的能力q平衡q步行与步态q上下楼梯q户外活动 q高水平活动(包括体育运动)q在变化环境中的功能q工作或学习能力 康复评定 返回 定量平衡能力评定康复评定 返回 评定内容（4） n认知/交流/行为方面q觉醒水平q注意力q定向力q记忆力q交流能力q行为情况q高级认知功能康复评定 返回 评定内容（5） n心理学方面q受伤
8、前功能状况q神经心理学或心理学评价q教育和职业情况n社会方面q家庭状况q经济和保险情况q住房或出院后的环境评定的重点应特别强调在认知及行为等方面康复评定 返回 脑外伤严重程度的评定（1）n 主要依据昏迷的程度与持续时间、创伤后遗忘（post traumatic amnesia, PTA）持续的时间来确定n 临床上常采用以下量表来评定q格拉斯哥昏迷量表qGalveston定向力及记忆遗忘量表康复评定 返回 格拉斯哥昏迷量表 内容 标 准 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1 运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正
9、常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态) 3 刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直) 2 对刺痛无任何运动反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当，但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1脑外伤严重程度的评定（2 ）康复评定 返回 脑外伤严重程度的评定（3） n计分3 15分； 8分属昏迷， 9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。n根据GCS计分及昏迷时间长短，脑外伤分为以下四型q轻型：GCS 1315分，伤后昏迷时间为20分钟之内；q中型：GCS 912分，伤后昏迷时间为20分钟6小时；q重型：GCS 68分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；q
10、特重型：GCS 35分。康复评定 返回 Galveston定向力及记忆遗忘量表姓名 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 诊断 检查时间： 受伤时间： 1你叫什么名字?(2分) 你的生日是什么时候?(4分) 你现在在哪里?(4分 ) 2你现在在什么地方：城市名(5分) 医院(不必陈述医院名称) 3你在哪一天入这家医院的?(5分) ？你怎么被送到医院里的?(5分) 4受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分) 你能详细描述伤后记住 的第一件事吗?(5分)(例如：某天、某时、伴随情况等) 5你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分) 你能详述伤前记住的 第一件事吗?(5分)(例如：时间、地点、伴随情况等) 6现在是什么时间?(最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依次 类推，直至5分扣完为止)。 7今天是星期几?(与正确的相差1天扣1分) 8现在是几号(与正确日期相差1天扣1分，直至扣完5分为止) 9现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分，最多可扣15分)康复评定 返回 脑外伤严重程度的评定（4） n根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为 以下四级：qPTA 1小时 轻度；qPTA 124小时 中度；qPTA 17天 重度；qPTA 7天 极重度。康复评定 返回 认知功能障碍的评定（1） n认知（cognition）q是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包
