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1、血液系统肿瘤长治医学院内科学教研室淋 巴 瘤(Lymphoma)概 念 淋巴瘤是原发于淋巴结和结外淋巴 组织的恶性肿瘤。以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰 富的组织器官中，最易受累及的部位 有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓 概 念 主要表现为无痛性的淋巴结肿 大，可伴发热、消瘦、盗汗及 瘙痒等全身症状。流行病学1.居各种恶性肿瘤第7位, 占全部恶性肿瘤的2%-4%。 2.青壮年多见，男性多于女性 3.城市高于农村，沿海高于内地淋巴组织 弥散淋巴组织：无边界，T细胞为主 组成：网状组织 + LC 、M 、浆细胞 形式淋巴小结：球形，边界清楚，B细胞为主Diffuse lymphoid tissueLymp
2、hoid nodule 初级淋巴小结次级淋巴小结：生发中心毛细血管后微静脉(P.C.V.)淋巴器官 中枢淋巴器官周围淋巴器官胸腺 骨髓 T、B早期分化的场所 淋巴结 脾扁桃体免疫应答的场所淋巴结 (lymph node) 结构 :小梁 (trabecula)被膜 实质 皮质 (cortex)髓质 (medulla)分布：位于淋巴循环的通路上 淋巴结淋巴细胞再循环 :血循环中的 淋巴细胞淋巴组织淋巴管淋巴导管P.C.V.淋淋 巴巴 结结淋巴小结淋巴小结被膜被膜小结帽小结帽明区明区暗区暗区深皮质深皮质分类(根据肿瘤组织结构和瘤细胞特点)非霍奇金淋巴瘤(75%) (Non-Hodgkins lymp
3、homa, NHL)霍奇金淋巴瘤(10-20%) (Hodgkins lymphoma, HL)病因及发病机制 1.virus 成人T cell lymphoma-leukemia HTLV-1 Burkitts lymphoma EBV病因及发病机制 细菌：幽门螺杆菌 粘膜相关淋巴瘤（MALT） 免疫抑制：移植后病人；应用环磷酰胺及抗CD3单抗者 ；原发或获得性免疫缺陷者；免疫病者。如自身免疫性 疾病如桥本甲状腺炎系统性红斑狼疮类风湿性关节 炎干燥综合征患者淋巴瘤的发病率较一般人为高；先 天性或获得性免疫缺陷患者如艾滋病伴发淋巴瘤较正常 人为多；器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生的恶性 肿瘤
4、，其中1/3为淋巴瘤。 理化因素 环境污染病理及分型WHO分类:结节性淋巴细胞为主型; 结节样,背景小淋巴细胞多,上皮样组织细胞混 合,“爆米花样”细胞。.结节性淋巴细胞为主型的HL（爆米花样C） 经典型HL：结节硬化型(nodular sclerosis)HL:陷窝细胞多,镜影R-S细胞 少；境界清结节,纵隔包块；女青年多见 。免组:CD15,CD30(+)霍奇金淋巴瘤（镜影细胞） 淋巴细胞消减型(lymphocyte depletion)HL淋巴细胞,瘤细胞,多形性R-S; 预后差 。淋巴细胞减少型HL结节硬化型HL(陷窝细胞 ）淋巴细胞为主型(lymphocyte predominanc
5、e)HL 较少见,预后好。见L 背景小淋巴细 胞,组织细胞多。混合细胞型(mixed cellularity)HL50岁,男性，单核,双核R-S细胞多病理及分型 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma,NHL)病理形态学特点及分类 肉眼观： 淋巴结不同程度肿大。早期活动不 粘连，晚期粘连融合成结节状。 切面灰白色、鱼肉状，质地较软光镜下： 淋巴结正常结构部分或全部破坏， 由肿瘤取代。 瘤组织成分较单一，以一种细胞类型为主(monoclonality)。B-cell small lymphocytic B cell不同种类的淋巴瘤在临床表现和治 疗反应上有很大差异，因此，必须
6、通 过各项检查识别出具有独特临床表现 、组织学改变、免疫表型(B细胞： CD19、CD20；T细胞：CD45RO、CD2、 CD3)、遗传学特征的淋巴瘤亚型，并 进行分类。 1948 Willis: “Nowhere in pathology has the chaos of names so clouded clear concepts as in the subject of lymphoid tumors”分类：NHL分类方法多，分型繁杂淋巴瘤的命名是依据肿瘤 细胞与正常淋巴细胞分化 各阶段的相似程度而确定 的。淋巴细胞转化过程： 形态学 免疫表型 功能淋巴细胞转化过程干 细 胞前 B
7、细 胞B1中 心 母 细 胞中 心 细 胞边 缘 带 细 胞B2浆细胞免疫母细胞浆样细胞骨髓淋巴结B细胞的发育转化示意图B1：套细胞B2：记忆细胞抗原刺激活化的淋巴 样母细胞滤 泡 母 细 胞 由于人们对淋巴细胞认识的加 深（单纯形态学免疫表型和功 能）和临床治疗方法的进步，淋 巴瘤的分型在不断地更新和完善 。 Kiel 分类 working formulation REAL 分类 WHO 分类 最新分类原则细胞形态学特点：某一分化阶段的T or B cell临床预后：低度、中度、高度恶性一般规律滤泡性比弥漫性恶性度低小细胞比大细胞恶性度低 NHLB细胞 T细胞 惰性淋巴瘤 小淋巴细胞淋巴瘤蕈
8、样肉芽肿/赛塞里综合边缘区淋巴瘤套细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 侵袭性淋巴瘤 大B细胞淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞Burkitt淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤周围性T细胞淋巴瘤等 套区淋巴瘤 （1）相关名称：中心细胞型淋巴瘤，中度分化的淋巴细胞淋巴瘤， 弥漫性小裂细胞淋巴瘤。 （2）瘤细胞来源及组织学特征：相应组织：CD5+、CD23-的滤泡套 区的B淋巴细胞。小-中等大小的细胞，圆或不规则核，核仁不明显 ，稀小胞浆，无转化中的嗜碱性胞浆，无假滤泡；散在性上皮样组 织细胞。常为弥漫性，但可见真正的帽带结构，真正的滤泡少见， 但可有母细胞样的转变。 （3）临床特征：老年人、男性多，病变常广泛累及淋巴结、
9、韦氏咽 环、骨髓、血液、胃肠道（81%属III/IV），脾大较多（59%）， CR率低30%；预后差，中位生存2-4年，5年无病生存率11% （4）表型及细胞遗传达室学改变：表型：SIgM+,SIgD+ a多于K ，PanB+,CD5+,CD10-/+,CD23-,CD43+,C11C-,CD25-;细胞遗传学 ：IgH和IgL基因重排； t(11;14);bcl-1基因高表达。滤泡中心细胞性淋巴瘤 （1）曾用名称：滤泡性中心母细胞/中心细胞型，滤泡型中心母 细胞型淋巴瘤，滤泡性小裂、大裂或大无裂细胞型淋巴瘤。 （2）细胞来源及形态：相应组织为淋巴滤泡中的中心细胞及中心 母细胞。淋巴瘤有滤泡结
10、构或至少有部分滤泡结构。可伴有弥漫 区域，常以中心细胞为主，细胞小，胞核有裂，胞浆少，嗜碱性 ，混有不同比例的大细胞即中心母细胞，可分为三级：I级（小细 胞为主），II级（大小细胞混合）III级（大细胞）。 （3）临床特点：欧美占NHL的40%，远较其他国家多见，男女 相当，80%以上累及淋巴结，但累及脾、骨髓及结外罕见，多无 症状，初诊时多为（80%）III/IV期，累及结外部位，脾、骨髓较 少，可转为大细胞淋巴瘤，中位生存期68年。 （4）表型及细胞遗传学：表型：slg+(常常IgM+/- ,IgD,IgG,IgA),panB+,CD10+/-,CD5-,CD23-/+,CD43-,CD1
11、1C- ,CD25-; 有t(14；18)导致18q21的 bcl-2基因易位形成bcl-2基因易 位形成bcl-2/IgH融合基因，以此可同反应性增生和滤沟内的齿状 细胞相鉴别。滤泡性淋巴瘤 中年患者多见 约占成人NHL40%-50% B细胞来源，表达CD19、CD20； bcl-2(+);核型,18q21断裂,转位. 形成滤泡样结构，肿瘤滤泡(无生发中心); 由中心细胞和中心母细胞构成 预后良好非霍奇金淋巴瘤（滤泡性）小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病 中老年患者多见 90%以上为B细胞起源 LN结构消失，由弥漫性小细胞构成，细胞体积小，异 型性小、核分裂少 免组:CD19,CD20,C
12、D23,IgD,IgM等(+),核型12q 3体,11q 缺等. 与慢性淋巴细胞性白血病重叠，几乎所有病例都有骨 髓累及，40%有外周血播散 易发生感染、溶血性贫血、血小板减少DiffuseLymphoplasmacytic弥漫性大B细胞淋巴瘤 患者平均年龄60岁 40%发生在结外 由弥漫性大细胞构成，核空、核仁清楚 大多数表达CD19、CD20，30%有t（14;18）bcl-2(+) 病程进展快Diffuse large cell,centroblastic周围T细胞淋巴瘤 一组异质性肿瘤（多型性、T免疫母细胞） 主要侵犯副皮质区，最后破坏整个淋巴结 由核有扭曲的多形性细胞构成 免疫表达C
13、D2、CD3、CD5等T细胞标志 T细胞受体单克隆性重排 高度恶性，进展快Lymphoblastic(T),convolutedT cellBurkitt淋巴瘤（Burkitts lymphoma ）1.1958 ,Burkitts报道，非洲儿童；儿童和青年人多见，男性多于女性2.好发于颌骨、颅面骨、腹腔器官及 CNS，一般不见于外周淋巴结或脾3.病理组织学特点： 星天现象； 肿瘤细胞呈生发中心小无裂细胞样（B细胞性淋巴瘤）4.可能与EB病毒感染有关。 5.免疫：免疫：B B细胞细胞CD19,CD10,CD20IgM(+);CD19,CD10,CD20IgM(+);核型核型 :8qc-myc:
14、8qc-myc易位易位Burkitts lymphoma,mitoses蕈样霉菌病（Mycosis fungoides）1.原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤 2.临床表现为皮疹 3. 表皮及真皮内非典型性曲核T细胞浸润, 表皮内 Pautrier脓肿4.晚期扩散至内脏和淋巴结 5.侵犯血液时称为Szary综合征MycosisfungoidesMycosis fungoidesNK/T细胞淋巴瘤(血管中心性淋巴瘤)EBV感染有关,原发LN外,如鼻腔,上呼吸道等; 病变特征：凝固坏死,急慢性炎细胞背景、弥漫 瘤细胞侵表皮,腺体； 免疫：TAgCD2,CD3,NK细胞CD56(+),EBVDNA(+)。
15、临床:女男,鼻,腭,口咽部多发。临床表现-霍奇金淋巴瘤 青年多见 无痛性浅表淋巴结肿大,以颈部淋巴 结最多见;病变可从一个或一组淋巴 结开始， 也可开始即为多发。临床表现-霍奇金淋巴瘤 深部淋巴结肿大伴压迫症状纵隔；腹膜后；硬膜外 器官实质浸润：肝脾肿大、肺浸润、胸 膜浸润、胸腰椎破坏、脊髓和脑浸润 全身症状：发热、盗汗、疲乏、消瘦、 皮肤瘙痒临床表现-非霍奇金淋巴瘤 发生于任何年龄，男多于女 初发症状也可表现为浅表淋巴结肿大，多在 确诊时已有扩散 有远处扩散及结外侵犯倾向 ，如咽淋巴环 、胃肠粘膜、皮肤、骨髓、脑及脊髓等 常有全身或系统症状淋巴造血系统淋巴瘤Burkitts实验室检查及特殊检查 血象 骨髓象 生化检查：ESR NAP LDH 影像学检查：X线检查B超CTMRI胸腹 腔内窥镜检查淋巴管造影同位素的淋巴结显 象和骨扫描 实验室检查及特殊检查 剖腹探查 病理学检查常规切片检查免疫组化（分型）实验室检查及特殊检查 遗传学 染色体检查Burkitts lymphoma: t(8;14)myc-Igfollicular lymphoma: t(14;18)bcl-2-Ig间变性大细胞淋巴瘤：t(2;5)套细胞淋巴瘤： t(11;14)
