消化性溃疡病的诊断及治疗规范

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1、消化性溃疡病的诊断及 治疗规范消化性溃疡定义 消化性溃疡病是指在各种致病因子的作 用下，粘膜发生的炎症与坏死性病变，病 变深达粘膜肌层，常发生于胃酸有关的消 化道粘膜，其中以胃及十二指肠最为常见 。 近年来发病趋势有所下降，但仍然是最常 见的消化系疾病之一,在我国人群中尚无确 切的流行病学的调查，有资料报道占国内 胃镜检查人群的10.3%32.6%。Ref :消化性溃疡病诊断与治疗规范建议中华消化杂志消化性溃疡的病因及发病机制主要与胃十二指肠粘膜的损害因素和粘 膜自身分泌防御修复因素之间的失衡有 关。其中胃酸分泌异常、H.pylori感染和 NSAID广泛应用是引起消化性溃疡病的最 常见病因。

2、Ref :消化性溃疡病诊断与治疗规范建议中华消化杂志（2008）消化性溃疡认识的第1次飞跃 无酸无溃疡 1910年 Prof. K Schwarz： “ No acid , no ulcer ” 无酸，无溃疡Ref :李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤与保护基础与临床消化性溃疡认识的第2次飞跃 无Hp无溃疡1983年Warren Chief of Division of Gastroenterology and Professor of Medicine, University of California, Irvine. 消化性溃疡的临床表现1中上腹痛、反酸等典型症状（不详细介绍） 2近年来由于反

3、酸、抑酸剂的广泛应用，症状不 典型着患者日益增多。很多病人只是有的消化 系统非特异性症状，如仅有腹胀，反酸，恶心 等，经胃镜检查发现溃疡病灶。 3 由于NSAID有较强的镇痛作用，NSAID溃疡临 床上无症状的居多，部分以上消化道出血为首 发症状或仅有恶心、厌食、纳差等消化道非特 异症状。消化性溃疡的诊断 胃镜检查及上消化道钡餐检查是诊断消化 性溃疡的主要诊断方法。 其中胃镜的对良恶性溃疡的诊断具有重要 价值，但是必须指出的是溃疡的形态改变 对性质的鉴定是没有绝对的界限，因此， 对胃溃疡应行常规活组织检查，对不典型 或难愈合溃疡要分析其原因，必要时行超 声胃镜及大块组织活检的已明确诊断。A1期

4、A2期H1期H2期S1期S2期超声胃镜在消化性溃疡诊断中的应用 第一层 高回声代表黏膜界面回声以及浅表的黏膜 第二层 低回声代表其余的黏膜层 第三层 高回声代表黏膜下层 第四层 低回声代表固有肌层 第五层 高回声代表浆膜层及浆膜下层。超声胃镜下正常的胃壁的五层结构胃溃疡的超声胃镜表现 （一）白苔回声 1 白苔回声为溃疡表面的一层高回声区，与周围粘膜的第 一层高回声相连接。 2 消化性溃疡各期超声胃镜下表现 1）活动期白苔回声较厚，形状不规则，边缘毛糙； 2）愈合期白苔回声变薄，粗线状，边缘相对光滑; 3） 瘢痕期已无白苔回声，原溃疡处表面的高回声已与正常第一层高回声几乎难以区分。 （二）溃疡回

5、声 溃疡回声是白苔回声下的低回声区，其 病理基础是白苔下的炎性组织、肉芽组织 及瘢痕组织，内部回声欠均匀，边界较规 整，溃疡回声的宽度一般稍大于白苔回声 ，厚度则视溃疡深度、炎性肉芽及瘢痕组 织的厚薄而定。溃疡回声下的组织回声一 般无明显改变。 胃角溃疡(左)，超声示白苔回声及溃疡回声(右)（三）回声缺损与周围胃壁增厚 溃疡面较深、周围粘膜水肿隆起明显时 ，可显示明显的回声缺损，声像图上表现 为弧形或盘状凹陷，凹陷底为白苔回声。 溃疡周围的胃壁可以增厚，但其层次清楚 。在溃疡面较浅，周围胃壁无明显增厚时 声像图上可不显示回声缺损改变。胃溃疡（溃疡回声缺损与周围胃壁增厚） （四）溃疡深度的判断

6、可根据胃壁各层的回声完整性、有无中断来判 断溃疡的深度。第三层回声（呈高回声的粘膜下 层）与第五层回声（代表浆膜层的高回声）的变 化是重要标志。第三层回声部分缺损、厚度变细 提示溃疡达粘膜下层；第三层回声中断为溃疡穿 透粘膜下层达肌层的标志；如第五层回声中断， 溃疡回声与胃外组织相连接，则表明溃疡已穿透 至胃周组织。判断溃疡深度时必须注意白苔回声 、瘢痕组织的声衰减对深部组织回声的影响，避 免判断过深。（五）溃疡良、恶性的判断 良、恶性溃疡的回声强度、均匀性并无 鉴别意义。浸润性生长是恶性肿瘤的特点 ，因此，如发现溃疡处的低回声明显向周 围胃壁或胃外组织延伸，且边界不整齐或 周围胃壁的层次结构

7、紊乱不清，要高度怀 疑恶性溃疡的可能。另外，如发现胃周淋 巴结肿大、胃周腹水也支持恶性溃疡的诊 断 内镜显示溃疡较深，边缘尚整齐，周围黏膜隆起、纠集明显(左)；EUS显示低回声侵及全层，向周围浸润生长，局部明显增厚(右)。 病理证实为胃癌内镜显示溃疡较大，周围水肿，部分边缘不整齐(左)； EUS显示溃疡局限，病变无浸润性，局部不增厚(右)，内镜活检为溃疡 改变胃溃疡-腹水-癌胃窦溃疡-淋巴瘤普通内镜溃疡溃疡瘢痕分期（竹本忠良-1991年）Sa期：溃疡瘢痕中央凹陷Sb期：溃疡瘢痕中央凹陷消失，再生粘膜呈粗大颗粒状。Sc期：溃疡瘢痕中央凹陷消失，再生粘膜呈细致均匀颗粒状，接近正常粘膜(平坦型白色瘢

8、痕) 。内镜在溃疡愈合质量判断中的应用v普通胃镜判断（以EUS评估质量） S1(Sa)红色疤痕期：高质量21.1%(11/52例 ) S2(Sb/Sc)白色疤痕期：(Sb凹凸型白色疤痕/Sc平坦型白色疤痕) 高质量70.4%(19/27例)v溃疡愈合高质量在3个月后Sc中评价最高KIMURA K et.al Endoscopic ultrasonographic(EUS) evaluation of the quality of gatric ulcer healing . Gastroenterol. Jpn 1993 May;28 suppl 5:178-85动物及临床试验证实Sa及Sb期

9、溃疡愈合质量较低，易复发。Sc期溃疡愈合质量高,不易复发。瘢痕中中性粒细胞浸润可降低愈合质量,增加复发率。Poor QOUH vs Good QOUH： 普通内镜无区别患者1（高愈合质量） 普通内镜：愈合期溃疡，白色瘢痕患者2（低愈合质量） 普通内镜：愈合期溃疡，红色瘢痕Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14Poor QOUH vs Good QOUH： 色素内镜可鉴别患者1（高愈合质量） 色素内镜：平坦型患者2（低愈合质量） 色素内镜：结节型Ref: Nebiki H, et al. J Gastroe

10、nterol Hepatol. 1997,12(2):109-14EUS在溃疡愈合质量的判断中的应用 根据胃壁各层的回声完整性来判断溃疡 愈合的质量,第三层回声（表示粘膜下层的 高回声）中断提示溃疡愈合不佳。在瘢痕 期若仍显示溃疡低回声区则易于复发，反 之不易复发，胃壁各层的厚度也是评估溃 疡愈合质量的重要指标。图19-5-6 愈合期溃 疡，仍有白苔回声 和溃疡回声瘢痕期溃疡，白 苔回声已消失， 而溃疡低部回声 仍存在溃疡愈合质量判断EUS判断(一年随访复发率) v高质量：粘膜厚度正常,粘膜下结构清楚, 无低回声团块；复发率4.5% v中质量：粘膜厚度较薄或粘膜下有低回声团块存在；复发率40.

11、9% v低质量：粘膜厚度薄和粘膜下低回声团块存在；复发率75%KIMURA K et.al Endoscopic ultrasonographic(EUS) evaluation of the quality of gatric ulcer healing . Gastroenterol. Jpn 1993 May;28 suppl 5:178-85Poor QOUH vs Good QOUH： 超声内镜可鉴别患者1（高愈合质量） 超声内镜：粘膜肌层深部无低回声区患者2（低愈合质量） 超声内镜：粘膜肌层深部有低回声区Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol H

12、epatol. 1997,12(2):109-14Poor QOUH vs Good QOUH： 病理组织学可鉴别低愈合质量： 溃疡瘢痕薄，粘膜腺体 少且结构紊乱，腺体间 大量结缔组织高愈合质量： 溃疡瘢痕厚，粘膜腺体 结构佳，腺体间结缔组 织少Tarnawski A,et al.Gut 1994, 35:895-904低愈合质量 Poor QOUH高愈合质量 Good QOUH 普通内镜 Ordinary Endoscopy红色瘢痕白色瘢痕难区别色素内镜 Dye-contrast Endoscopy结节型平坦型可鉴别 超声内镜 Endoscopic Ultrasonography粘膜肌层深部

13、 有低回声区粘膜肌层深部 无低回声区病理组织学 Histology 显著异常： 瘢痕薄，腺体少， 结构紊乱，大量结 缔组织充填接近正常： 瘢痕厚，粘膜 腺体结构佳， 结缔组织少复发复发率高复发率低Poor QOUH vs Good QOUH Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14易复发的溃疡-愈合质量低粘膜层薄、结缔组织增多、胃腺体减少并囊性扩张及排列紊乱、微血管减少。再生粘膜功能低下、微循环和分泌粘液功能差、保护性介质产生量少等。QOUH评估方法及标准1.内镜下粘膜成熟度：Sc为高质量愈合，且不易 复发

14、。2.再生粘膜组织成熟度：粘膜及腺体厚度、腺体 囊状扩张程度和腺细胞形态、成纤维细胞数量 、新生血管数量和构相等。3.再生粘膜功能成熟度：粘膜糖蛋白含量、微循环状况、PG、EGF、ATP、ADP、AMP含量及粘液分泌功能、受体表达情况。消化性溃疡高质量愈合需要的环节2. “愈合带” 完成“再上皮化”粘膜肌层粘膜层粘膜下层3. 肉芽组织内 新生血管生成1. 胃腔环境: 低酸，无Hp1. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S42-74.充足的胃粘膜血 流消化性溃疡高质量愈合-成纤维生长因子 bFGF促进新生血管生成

15、肉芽组织内含有大量成纤维细胞、内皮细 胞等，内皮细胞能形成微血管,对保证足够 血供，促进溃疡愈合至关重要。 bFGF(成纤维生长因子)显著促进肉芽组织 内新生血管的生成。Ref:Tarnawski A, et al. Scand J Gastroenterol 1995,30 ( Suppl 208 ):9-13 “无酸无溃疡”-制酸成为消化性溃疡的治疗核 心。 “无幽门螺杆菌无溃疡” -Hp根除成为消化性 溃疡的治疗常规。 “粘膜屏障健康无溃疡” -增强粘膜防御修复 能力的粘膜保护剂是消化性溃疡治疗的重要 部分。消化性溃疡现代治疗原则Ref:陈灏珠主编. 实用内科学.北京：人民卫生出版社.2001:P1750一 般 治 疗 戒烟、戒酒、注意休息。营养治疗的目的是减轻机械 性和化学性的刺激，缓解和减轻疼痛，促进溃疡愈合防止 并发症的发生。长期注意饮食治疗，减少复发诱因。 1） 少量多餐 每天57餐 （可中合胃酸，减少胃酸）2）避 免刺激性的食物机械性刺激：粗粮、芹菜 韭菜。化学性 刺激：咖啡、烈酒、浓汤、禁忌产酸食物：地瓜、土豆、 过甜的点心及糖醋食品。易产气的食物：生葱、生萝卜、 蒜苗，生冷食物：强烈调味品：胡椒粉、咖喱粉、芥末、 辣椒油3）选择易消化的食物：牛奶、豆浆鱼、瘦肉4）供 给富含维生素的食物vitB、vitA、vitC 。5）烹饪方法：必 须切碎煮烂，不宜