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1、乳腺癌病人的护理济宁市第一人民医院乳甲外一科 王宁 健康是美丽的源泉， 所以，爱美丽首先爱 健康“乳腺癌是全球名列第一的红颜杀手。然而大多数 妇女，尤其在中国，对乳腺癌严重性及危害性的认知度 相当低，更不用说有意识的进行自我检查和防治了。因 此，主办方希望通过这样一个活动向公众传达乳房健康 的信息。” 时尚健康主编孙雅君阐述了这一活动 的重大意义，以及“及早预防，及早发现，及早治疗”这 一“粉红丝带活动”的宗旨。粉红丝带运动解剖生理概要乳房淋巴输出途径概述 女性乳房常见的恶性肿瘤是来源于上皮组织的乳癌 ，约98%，而源自非上皮组织的肉瘤少见，约2%。 男性乳腺癌发病率约为女性的1%。 全世界每
2、年120万乳腺癌，50万死于乳腺癌。 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美地区。 在我国乳腺癌占全身恶性肿瘤的7%10%，上海发 病率最高。 4060岁多发，以4549岁、6064岁最多见。 雌酮及雌二醇对乳癌的发病有直接关系。高危因素乳腺癌的病因尚不清楚。目前认为高危因素有： 月经:初潮12岁，绝经52岁者 未生育，晚生育：第一胎35岁，40岁未孕， 或未哺乳者 哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次:产次和发病率呈负相关 家族史:一级亲属中有乳腺癌病史者，发病23倍 于正常人群 其他:肥胖与高脂饮食，电离辐射，药物等 乳房良性疾病：与乳癌发生有一定关系病理类型 非浸润性癌:也叫原位癌(导管
3、内癌、小叶原位 癌)。指癌细胞局限在基底膜以上。转移少， 预后好。 早期浸润性癌:早期浸润性导管癌、早期浸润 性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍 是早期。 浸润性特殊癌:包括乳头样癌、髓样癌(有大量 淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、粘液 腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样 癌。分化高，预后较好。 病理类型 浸润性非特殊癌:包括浸润性小叶癌、浸润性 导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌(无大量淋巴 细胞浸润)、腺癌。此性分化低，预后差。其 中硬癌最多见，占60%。 其他罕见型:纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头 样瘤癌变。转移途径 直接浸润：直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等。 淋巴转移:最常见。
4、腋窝淋巴结转移60，胸骨旁 淋巴结转30%35。有腋窝淋巴结转移者，原 发灶大多(80)在乳房的外侧象限；胸骨旁淋巴 结转移者，原发灶大多(70)在乳房内侧象限。 血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。在骨 转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特 征，是治疗失败的主要原因。临床表现 乳房肿块：乳癌早期表现是无痛单发小肿块。 肿块位于外上象限最多见。 肿块质地较硬，表面不光滑， 边界不清楚，活动度差。 无意中(如洗澡、更衣)发现。临床表现 乳房外形改变 酒窝征:肿瘤侵及cooper韧带，使其收缩而 失去弹性，牵拉皮肤所致。 乳头偏移或回缩:乳头被牵向癌肿方向，肿
5、瘤侵及乳管收缩所致。 “桔皮样”改变:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下 淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹 陷，形似桔皮样。 局部突起乳头凹陷桔皮样变临床表现 晚期局部表现: 癌肿固定:癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致 使肿块固定于胸壁。 卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为 局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。 皮肤破溃:肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡 ，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血 感染，有恶臭。乳癌溃疡临床表现 淋巴转移 腋窝淋巴结肿大: 初为散在、无痛、质硬，数目少， 可推动； 以后数目增多融合成团，甚至与皮肤或深 部组织粘着而固定。 晚期患侧上肢淋巴水肿，锁骨上淋巴结肿大、变硬。
6、可出现对侧腋窝淋巴结转移。 血行转移症状: 肺转移:出现胸痛、气促、胸水等； 椎骨转移:出现剧痛甚至截瘫； 肝转移:出现黄疸、肝肿大等。乳癌术后一年复发护理评估：一、健康史 年龄（雌酮和雌二醇水平有关） 家族史 月经史、生育史、哺乳史 乳房的良性疾病 不良的生活方式护理评估：二、身体状况 乳房肿块 乳房外形改变 转移征象 早期：患侧乳房无痛性、单 发小肿块质硬、表面不光滑， 与周围组织界限不清。 晚期：肿块固定，卫星结节 、铠甲胸，皮肤破溃 累及Cooper韧带致“酒窝征” 侵及乳管使乳头扁平、回缩、内 陷 皮下淋巴管堵塞呈橘皮样改变淋巴转移：多见于患侧腋窝 血运转移：肺、骨、肝乳腺癌（局部皮
7、肤溃破、坏死）乳腺癌（乳头牵拉、皮肤“橘皮样”变）乳腺癌（乳头向外上方牵拉）锁骨上淋巴结转移临床表现 特殊类型乳癌： 炎性乳癌(inflammatory cancer of breast):多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。 表现为乳房明 显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体 检时整个乳房肿大发硬，多无局限性肿块。发展极 迅速，转移早而广，预后极差。 乳头湿疹样癌(Pagets carcinoma of the breast)paget病，初发症状乳头刺痒、灼痛。以后乳头和 乳晕处呈慢性湿疹样改变:发红、溃烂、潮湿、结痂 ，反复交替进行。局部有或无肿块，预后好，恶性 程度低、转移少见。
8、炎性乳癌炎性乳癌: : 不多见，发生于年 轻妇女，尤其在妊娠 期或哺乳期 发展迅速，转移早 而广 乳房明显增大，皮 肤充血，发红、发热 犹如急性炎症 预后极差乳头湿疹样癌乳头湿疹样癌少见，恶性程度低 ，发展慢 原发灶在乳头区的 大乳管内，渐移行至 乳头 初发症状是乳头刺 痒、灼痛, 接着出现 慢性湿疹性病变 淋巴转移出现很晚乳腺癌TNM分期 T0：原发癌瘤未查出。 Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的 乳头湿疹样乳腺癌）。 T1：癌瘤长径2cm。 T2：癌瘤长径2cm，5cm。 T3：癌瘤长径5cm。 T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（ 肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦 属之。乳腺
9、癌TNM分期 N0：同侧腋窝无肿大淋 巴结。 N1：同侧腋窝有肿大淋 巴结，尚可推动。 N2：同侧腋窝肿大淋巴 结彼此融合，或与周围 组织粘连。 N3：有同侧胸骨旁淋巴 结转移，有同侧锁骨上 淋巴结转移。乳腺癌TNM分期 Mx 远处转移不 能确定。 M0 无远处转移 。 M1 有远处转移 。乳腺癌TNM分期 0期 原位癌 期 肿瘤还很小 ，没有转移到淋 巴结(T1, N0, M0)乳腺癌TNM分期 期 小于或等于2cm, 同侧 腋窝可活动的转移淋巴 结(T1 or T1mic, N1, M0); 大于2 cm,但小于等于5 cm，区域淋巴结无转 移或同侧腋窝可活动的 转移淋巴结 (T2, N0
10、 1, M0); 无原发肿瘤证据，同侧 腋窝可活动的转移淋巴 结(T0, N1, M0）乳腺癌TNM分期 期：T02N2M0 ，T3 N12M0，T4 任何N M0，任何T N3M0。 期：包括M1的任 何TN。钼靶X线软组织摄影：诊断率70%，0.4-0.5cmB超检查：显示直径0.5cm以上肿块近红外线扫描：显示直径2cm以上肿块热图象检查：温差，诊断率40-50%组织病理检查-唯一定性检查护理评估：三、辅助护理评估：三、辅助检查方法：检查方法：钼铑靶X射线乳腺摄影仪 该仪器配备了单向增感 屏；使用高速高对比胶 片，运用全自动曝光控 制技术，三维定向活检 穿刺装置和局部数字化 系统；获得的
11、高分辨率 相片，清晰、对比度高 、准确可靠。能够显示 乳腺及周边可疑组织的 全部结构；病人所受辐 射剂量小，负担费用轻 。全 数 字 化 乳 腺 钼 靶 机病人站在或坐在乳腺机前； 技术员将乳房放置在托板上，然后 压迫板缓缓压迫，微微展平乳房然后暴 光； 压迫使病人感到压力或有疼痛，但 每次压迫时间不到一分钟，而这一分钟 可能挽救你的生 命。 每次检查剂量不会超过你在海边小 坐一大所接收的日光辐射，损害是非常 微小的。 一般建议妇女在经期后35天来检 查。 应用全数字化乳腺机以来， 无临床体征的微小乳腺癌患 者的诊断率明显增加，在手 术中，寻找这些微小病变比 较困难，而且很容易漏治。 采用钼靶
12、下细针穿刺定位技 术，对微小病变进行手术前 定位，指导手术路径和切除 范围，使病变切除率达到 100%，也为保乳手术提供了 依据和保证。 左侧乳腺癌伴左腋 下淋巴结转移（ ） 边缘毛刺肿块 ，周围可见粗 大、迂曲血管 影（）热图象检查 热图象检查：温差， 诊断率40-50%细针穿刺细胞学检查 麦 默 通 活 检 系 统 治疗原则 手术治疗:手术是主要治疗方法。手术适应 证为TNM分期的0、及部分期。 化学药物治疗:重要的全身性辅助治疗，可 提高生存率。 内分泌治疗:ER(+)，内分泌治疗有效。 放射治疗:局部治疗手段，可降低期以上 病人复发率。 生物治疗:正积极研究探索的治疗方法。 中药治疗:
13、可作为晚期病人的辅助治疗。 手术治疗乳癌根治术 乳癌扩大根治术 乳癌改良根治术 全乳房切除术 保留乳房的乳腺癌切除术乳腺癌根治术 Radical mastectomy 整块切除包括整个患侧乳房、胸大肌 、胸小肌、腋窝及锁骨下所有脂肪及 淋巴结等软组织。皮肤切除范围一般 距肿瘤3cm。乳腺癌扩大根治术 Extensive radical mastectomy在经典根治术的基础上同时切除2、3、4 肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静 脉以及周围的淋巴结。 适用于、期乳腺癌， 尤其是乳腺 内侧癌肿。全乳房切除术 Total mastectomy手术切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌 筋膜。 适用于原
14、位癌，微小癌及高龄不宜作 根治术者。 容易复发。保留乳房的乳腺癌切除术 Lumpectomy and axillary dissection包括完整切除肿块及腋窝淋巴结清扫。术 后必须辅助放、化疗。手术方式选择 无一种手术适合各种乳腺癌 。 选择原则：生存率第一，外观和功能次之。 手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助 治疗条件而定: 、期无淋巴结肿大改良根治术 期晚及期根治性切除术 期晚患乳单纯切除（术后放、化疗） 期不宜手术（内分泌、化疗、放疗）乳癌根治术保乳术 乳腺癌传统手术（左）与保乳手术（右） 术后外形对比化疗作用：消灭隐匿的远处转移和残留的肿瘤细胞可降低术后复发率3040% ,期乳
15、癌建议术 前化疗 适应症: 1.有淋巴结转移的浸润性乳腺癌2.没有淋巴结转移但有高危因素、组织 分类差、肿块直径大于2cm、雌激素、孕激素受体 阴性，卫生部推荐的有CMF、CAF、ACMF方案化疗(chemotherapy) 常用5-FU。 根据病情实施术前、术中、术后化疗。 可降低术后复发率40%。 浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。 多联合化疗6周期。如CMF（环磷酰胺、甲 氨蝶呤、氟尿嘧啶）或CAF（环磷酰胺、阿 霉素、氟尿嘧啶）等。 化疗期间应经常检查肝功能和白细胞计数。放疗(Radiotherapy) 放疗源：常用深部X线和60Co 作局部治疗。 术前放疗:部分病人使用可提高手术切除率。 术后放疗:提高生存率，疗效肯定。 姑息性治疗:适用于晚期病人。 根治术后放疗指征: 腋中或腋上淋巴结转移者； 阳性淋巴结占淋巴结总数的1/2以上 或有4个以 上 淋巴结阳性 者； 病理证实胸骨旁淋巴结阳性者； 原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤其 淋巴结阳性者。内分泌治疗(Endocrinotherapy) 1896年报道应用卵巢切除治疗晚期及复发乳 腺癌。 20世纪70年代发现了雌
