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1、腹部外伤2017年03月13日 穿入性腹部外伤 钝性腹部外伤腹部外伤分类 需要急诊剖腹探查的穿入性腹部外伤 1. 失血性休克（实质脏器破裂出血） 2. 弥漫性腹膜炎（空腔脏器破裂）穿入性腹部外伤 临床表现为失血性休克的患者（实质脏器破裂出血 ） 1. 积极液体复苏，血压维持在低水平 2. 生命体征尚稳定：放射介入科DSA 3. 生命体征不稳定：急诊剖腹探查穿入性腹部外伤 临床表现为弥漫性腹膜炎的患者（空腔脏器破裂） 1. 查体前嘱患者排空膀胱，触诊应远离损伤部位 2. 影像学：立位胸片、侧卧位腹部平片、CT 3. 网膜或肠管外露必须行剖腹探查 4. 残留的伤口器具务必去手术室拔除穿入性腹部外伤
2、 临床表现不明显的患者可选择临床观察 1. 暂时不需要手术探查，完善影像学检查 2. 禁食、输液、监测生命体征和尿量 3. 一般无需镇痛剂、抗生素 4. 用记号笔标记出伤口周围压痛范围 5. 观察24小时，无休克和腹膜炎体征，可排除内脏损伤穿入性腹部外伤 不同部位穿入伤的注意事项 1. 上腹部：注意膈肌损伤，容易造成继发性膈疝，尤 其是左侧膈肌受损。 2. 腰部：注意十二指肠及结肠的后腹膜部分是否受损 ，这些患者往往腹膜炎体征不明显，而后腹膜感染较严重。 3. 会阴部：警惕腹部穿入伤可能，行直肠指检，必要时行肠镜检查。穿入性腹部外伤 钝性腹部外伤特点 1. 实质脏器受损多见，空腔脏器受损少见
3、2. 往往为多发脏器损伤而非单一脏器损伤 3. 失血性休克多见，也要警惕心源性和神经源性休克钝性腹部外伤钝性腹部外伤，临床评估往往不可靠，处理上应该适当激进！ ！ 钝性腹部外伤的三大辅助诊断手段 1. 诊断性腹腔穿刺：排除腹腔内大出血可能，主要用于生命体征不稳定的患者 2. 超声检查：对心源性休克的判断有较大帮助 3. 螺旋CT：生命体征稳定的患者钝性腹部外伤 钝性腹部外伤急诊手术适应症1. 生命体征不稳定，诊断性腹穿提示腹腔内有游离积血2. 影像学检查提示存在实质性脏器损伤（肝脏、脾脏、胰腺）2.影像学检查提示存在空腔脏器损伤或腹腔内游离气体3. 影像学检查提示存在创伤性膈疝或膈肌损伤4.
4、腹腔内有积血，实质脏器无损伤，需警惕肠系膜血管损伤可能5. 影像学诊断不明确，但有弥漫性腹膜炎体征或者脓毒血症者钝性腹部外伤 膈肌损伤 1.膈肌穿透性撕裂伤要求用高强度缝线行间断缝合修补 2.膈肌周边的缺损可以将膈肌缝合到偏向头侧的肋骨上 3.膈肌中央的大块缺损需要使用补片修补缺损 4.不管是否有气胸，术后常规放置伤侧胸腔闭式引流腹部外伤的手术处理个论 肝脏损伤 1.浅表出血可以用无损伤缝线修补或电凝烧灼止血。 2.深部出血需先双手压迫止血，等待麻醉师补足血容量 ，然后充分游离肝脏，仔细寻找出血部位，如有明确 的肝内血管损伤应予钛夹钳夹，如果出血仍无法控制 ，则填塞肝脏周围，使肝脏裂口紧闭，取
5、得压迫止血 效果，36-72小时候撤除填塞物再次探查止血。 3.肝外大血管损伤应尽量修补，死亡率较高。 4.胆管损伤应行胆肠Roux-en-Y吻合腹部外伤的手术处理个论 脾脏损伤 1.血流动力学稳定的患者可选择保守治疗 2.最初24小时内监测生命体征、尿量、血红蛋白 3.保守成功的患者8-12周复查腹部CT评估愈合情况 4.有活动性出血者应行脾脏切除术腹部外伤的手术处理个论 胰腺损伤 1.术前有条件可行MRCP或ERCP评估胰管的完整性 2.主胰管完整的胰腺浅表损伤，只需留置引流即可 3.主胰管有损伤，则遵循头部引流、尾部切除的原则 4.胰头严重损伤合并胆管和十二指肠损伤：Whipple腹部外
6、伤的手术处理个论 胃损伤 1.胃损伤大多由穿入性损伤引起，术中应该打开网膜 囊检查胃后壁是否有损伤。 2.胃壁的损伤只需要简单的单层缝合修补即可腹部外伤的手术处理个论 十二指肠损伤 1.十二指肠壁内血肿无需切开取出，禁食、胃肠减 压、肠外营养等保守治疗3-4周即可自行吸收。 2.十二指肠小裂伤可行一期修补。 3.十二指肠较大的裂伤或损伤累及胆总管，应该在十 二指肠修补的基础上行幽门隔出术（胃腔内缝闭幽 门）及胃空肠吻合，并放置空肠营养管。 4.严重的十二指肠损伤患者：Whipple腹部外伤的手术处理个论 小肠损伤 1.大多数的小肠损伤可行单层缝合修补 2.系膜缘的小肠损伤或多发相近小肠损伤需行
7、肠断切除 3.水肿明显的肠管，手工吻合比较安全可靠 4.漏诊时间长，应该行临时肠造瘘，不宜一期修补 5.肠系膜广泛撕裂可能会危及大段肠管的血供，广泛切 除会导致短肠综合征，此时的最佳方案是先进行液体 复苏，复苏满意后再次评估肠管血供，决定切除范 围。腹部外伤的手术处理个论 结肠损伤 1.大多数结肠单纯裂伤可直接缝合修补 2.广泛的去浆膜华损伤，只需行浆膜层修补即可 3.右半结肠切除后，一期回-结肠吻合通常是安全的 4.污染严重的患者，推荐结肠造瘘，不要做一期修补腹部外伤的手术处理个论 直肠损伤 1.单纯的小裂伤，没有明显粪便污染，可以缝合修补 2.有污染情况下，直肠修补后需行近侧结肠襻式造瘘腹部外伤的手术处理个论 腹内血管损伤 ？腹部外伤的手术处理个论 腹膜后血肿 1.穿入伤所致的腹膜后血肿均应切开后腹膜探查。 2.钝性伤所致腹膜后血肿，如血肿位于中央区，应该 探查，如血肿位于外侧区或盆腔，除非血肿巨大、 呈搏动性或者进行性增大，一般不建议探查。腹部外伤的手术处理个论 骨盆骨折导致失血性休克 1.骨盆外固定压迫止血、积极抗休克治疗 2.生命体征尚平稳：放射介入科DSA 3.生命体征不平稳：手术，纱布填塞骨盆，再DSA 4.此类病人死亡率极高腹部外伤的手术处理个论
