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1、严重感染与感染性休克沈阳市第四医院重症医学科冯 伟休休 克克休休 克克n休克的定义由多种强烈的致病因素作用于机体，引起的急性循环功能衰竭。以器官组织缺血、缺氧和组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞代谢与功能障碍为主要表现的临场综合征。n总有原发病的表现n可以伴随低血压表现n组织灌注不足以满足组织对氧的需求n伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状 ，少尿（乳酸性）酸中毒等休克的分类休克的分类-按血液动力学分类按血液动力学分类一、一、低血容量休克低血容量休克 二、分布性休克（感染性、神经源性、过敏性等）二、分布性休克（感染性、神经源性、过敏性等） 三、心
2、源性休克三、心源性休克 四、梗阻性休克四、梗阻性休克失血与失液失血与失液烧伤烧伤创伤创伤感染感染过敏过敏神经源性休克神经源性休克心脏泵功能心脏泵功能低血容量性低血容量性分布性分布性心源性心源性休克的分类-按病因主、肺动脉、心包病变主、肺动脉、心包病变梗阻性梗阻性低血容量休克的特征n原因：外源性（显性）和/或内源性（ 不显性）容量丢失nCO减少n前负荷减少，充盈压减低n体循环阻力（代偿性）增加分布性休克特征n包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性 肾上腺皮质功能不全，常见感染性休克nCO正常或增加n前负荷/充盈压正常或降低n体循环阻力减少心源性休克特征n心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭n前负荷或充
3、盈压增加nCO减少n体循环阻力增加梗阻性休克特点n常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动 脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。n心排血量减少n体循环阻力增加（代偿性）n前负荷或充盈压随病因而不同休克的病理生理休克的病理生理n n微循环改变微循环改变n n代谢异常代谢异常n n脏器继发性损害脏器继发性损害大循环与微循环大循环与微循环正常血循环正常血循环血管容量正常心泵功能正常心泵功能正常血容量充足血容量充足正常血液循环正常血液循环气体交换物质代谢物质代谢正常微循环正常微循环充足的血容量充足的血容量维持组织灌流量的因素心泵毛细血管的舒缩功能心脏前负荷心脏后负荷心肌收缩力流量与压力的平衡构成了组织灌注的基础
4、BP = COSVRCap前括约肌 与后微A收缩真Cap网 血流局部代谢 产物聚积平滑肌对缩血管 物质反应性Cap前括约肌 与后微A舒张真Cap网 血流局部代谢产物 被稀释或冲走平滑肌对缩血管 物质反应性 Cap灌流的局部反馈调节微循环缺血期：少灌少流，灌少于流微循环缺血期：少灌少流，灌少于流n微循环小血管持续收缩。 毛细血管前阻力 后阻力n关闭的毛细血管增多。 血经动静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉n灌流特点：少灌少流、灌少于流缺 血微循环淤血缺氧期：灌而少流，灌大于流微循环淤血缺氧期：灌而少流，灌大于流n前阻力血管扩张，微静脉持续收缩n前阻力小于后阻力n毛细血管开放数目增多n灌流特点: 灌
5、而少流，灌大于流淤 血微循环衰竭期：弥漫性血管内凝血微循环衰竭期：弥漫性血管内凝血n微循环血管麻痹扩张n血细胞黏附聚集加重，微血栓形成n灌流特点: 不灌不流，灌流停止严重淤血代谢异常代谢异常n代谢异常:由于组织灌注不足和细胞缺氧，体 内的无氧酵解过程成为能量的主要供应途径 ，能量供给不足。n代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的 代谢能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳 酸性酸中毒。糖原酵解糖原酵解无氧糖酵解无氧糖酵解 有氧糖酵解氧化有氧糖酵解氧化细胞浆细胞浆糖原糖原-葡萄糖葡萄糖-丙酮酸丙酮酸2ATP 2ATP 乳乳 酸酸线粒体线粒体O2 CO2 H2OO2 CO2 H2O36ATP36ATP
6、三羧酸循环Mizock BA,Falk JL:Cirt Care Med:1992,20:8器官继发性损害器官继发性损害n肺：急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS）n肾：急性肾功能损害（AKI）n心：缺血再灌注损伤n脑：意思障碍n肝：肝功能不全n胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出 现/最迟恢复休克复苏的监测与评估n传统的监测指标n血乳酸nSVO2/ScVO2（氧输送与氧消耗氧输送与氧消耗）n局部组织灌注指标n微循环障碍影像监测传统临床指标监测n血压n心率n尿量n神志n毛细血管充盈状态n皮肤灌注1. 1. 传统临床监测指标传统临床监测指标n n50-85%50-85%达到传统指标后的休克患者仍然
7、存在组织达到传统指标后的休克患者仍然存在组织 低灌注，最终仍可能导致患者低灌注，最终仍可能导致患者MODS.MODS.死亡。死亡。n n传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定 的临床意义，但不宜作为复苏的终点目标（的临床意义，但不宜作为复苏的终点目标（D D级级 ）Scalea TM,et al.Crit Care Med. 1994,20:1610-1615低血容量休克复苏指南（重症医学分会 ，2007）传统临床指标传统临床指标-压力压力n n中心静脉压（中心静脉压（CVP CVP ）和肺动脉楔压（）和肺动脉楔压（PAWPPAWP）nCVP/PA
8、WP是压力指标，不能反应组织灌注/缺氧 。n即使在健康志愿者中，CVP和PAWP也与心室充盈 程度无必然关联。n因此，单一CVP和PAWP测量值的价值有限。n正常值Kumar A,Crit Care Med.2004;32:691-6992. 血乳酸n n推荐意见推荐意见2121：动脉血乳酸恢复正常的时：动脉血乳酸恢复正常的时 间和血乳酸清除率与低血容量休克病人间和血乳酸清除率与低血容量休克病人 的预后密切相关，复苏效果的评估应参的预后密切相关，复苏效果的评估应参 考这两项指标。考这两项指标。低血容量休克复苏指南（重症医学分会 ）血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关血清乳酸浓度恢复正常
9、时间与病人死亡率密切相关n24小时内恢复正常者，生存率 为100%。n24-48小时 为78%,48小时 仅为14%。Coast TJ,Smith JE,Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injury,JR Army Med Corps,2002,148(2):140-1433. 氧输送与氧消耗（氧代谢指标）氧输送与缺氧氧输送与缺氧n nDO2=DO2=动脉血氧含量（动脉血氧含量（CaO2CaO2） 心输出量（心输出量（COCO ）n n动脉血氧含量（动脉血氧含量（CaO2CaO2）：单位容积血液含氧量）：单位容积
10、血液含氧量=HB =HB结合氧结合氧+ +物理溶解氧物理溶解氧=SaO21.34Hb+0.0031PaO2=SaO21.34Hb+0.0031PaO2n n缺氧：氧输送不足或氧利用障碍所导致的细胞缺氧：氧输送不足或氧利用障碍所导致的细胞/ / 组织结构、代谢、功能异常的病理过程。组织结构、代谢、功能异常的病理过程。n n任何原因的缺氧都必须迅速纠正。任何原因的缺氧都必须迅速纠正。氧输送与缺氧n nDO2=DO2=动脉血氧含量（动脉血氧含量（CaO2CaO2） 心输出量（心输出量（COCO ）n n动脉血氧含量（动脉血氧含量（CaO2CaO2）：单位容积血液含氧量）：单位容积血液含氧量=HB =
11、HB结合氧结合氧+ +物理溶解氧物理溶解氧= =SaO2SaO21.341.34HbHb+0.0031PaO2+0.0031PaO2n n缺氧：氧输送不足或氧利用障碍所导致的细胞缺氧：氧输送不足或氧利用障碍所导致的细胞/ / 组织结构、代谢、功能异常的病理过程。组织结构、代谢、功能异常的病理过程。n n任何原因的缺氧都必须迅速纠正。任何原因的缺氧都必须迅速纠正。n nO2ER O2ER 单位时间氧利用率单位时间氧利用率O2ER=VO2/DO2( X100) O2ER=VO2/DO2( X100)正常值：正常值：202030%30%n nSVO2SVO2：反映组织氧供需平衡重要指标：反映组织氧供
12、需平衡重要指标影响因素：影响因素：COCO、HbHb、SaO2SaO2、VO2VO2正常值：正常值：70-75%70-75%Svo2 or Scvo2Svo2 or Scvo265%-75% 65%-75%VO2nStressnPainnHyperthermianIncrease Work of breathingDo Do2nPao2 nHb nCardiac Output Do Do2nPao2 nHb nCardiac Output VO2VO2nLow temperturenAnesthesianDecreasework of breathing4.局部组织灌注指标PhiPhi和和Pg
13、CO2PgCO2n nPhiPhi反映内脏或局部组织的灌流状态，反映内脏或局部组织的灌流状态， 对休克具有早期预警意义，与低血容量对休克具有早期预警意义，与低血容量 休克患者的预后具有相关性。休克患者的预后具有相关性。n nPgCO2PgCO2或或P(g-a)CO2P(g-a)CO2值越大，组织缺血值越大，组织缺血 越严重。越严重。5.微循环的灌注-OPS感染性休克感染性休克感染的相关概念n感染 对微生物的炎症反应, 或 微生物对正常无菌组织的入侵 局部感染/全身性感染n全身炎症反应综合症 (SIRS) 体温、呼吸、脉搏及血像n全身性感染(sepsis) 感染加 2 SIRS 诊断标准n严重感
14、染(severe sepsis)全身性感染器官功能不全n感染性休克全身性感染扩容后仍低血压n多器官功能不全综合症 (MODS)SIRSSIRSnSIRS: 2个以上下述条件体温 38C 或36CHR 90 呼吸20/min或PaCO2 32mmHgWBC 数 12,000/mL or 4,000/mL or 10% 未 成熟中性粒细胞全身性感染：一个复杂的疾病全身性感染：一个复杂的疾病全身性感染：不仅仅是炎症反应全身性感染：不仅仅是炎症反应n全身性感染: 确认或怀疑有感染 2个或多个 SIRS 标准Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.严重感染严重感染n
15、严重感染: 全身性感染伴有1个 以上器 官功能不全 心血管肾脏呼吸肝血液CNS无法解释的代谢性酸中毒Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.感染感染SIRS全身全身性 感染严重感染MODS全身性感染的演变过程具有二项以上下列临床表现：体温 38oC or 36oC心率 90 次/分呼吸频率20次/分或或PaCO2PaCO2 32mmHg 32mmHg白细胞计数 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒细胞10%感染引起的SIRSSever sepsis Sever sepsis的特点的特点高发病率高死亡率高额花费全球多于1800万例/ 年，近十年来发 病率139中国ICU中10%病 人存在sepsis， 6%发生sever sepsis严重sepsis 院内28天死 亡率在50% 左右。（美国）平均每 例花费2.2万 美元；中国如用呼吸 机+cRRT费用 在1万元以上Severe Sepsis In worldwild Severe Sepsis In worldwildn nAnnual incidence of severe sepsis:3 Annual incidence of severe sepsis:3 cases/10
