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1、有机磷农药中毒 的抢救及护理妇幼急诊 朱婷有机磷农药，是用于防治植物病、虫、害的含有机磷农药的有机化合物。 这一类农药品种多、药效高，用途广，近年来，高效低毒的品种发展很快 ，使有机磷农药的使用更安全有效。 大多呈油状或结晶状 工业品呈淡黄色至棕色 除敌百虫和敌敌畏之外 大 多是有蒜臭味。一般 不溶于水 易溶于有机溶剂如苯、丙酮、乙醚、三氮 甲烷及油类 对光、热、氧均较稳定 遇碱易分解破坏 敌百虫例外 敌百 虫为白色结晶 能溶于水 遇碱可转变为毒性较大的敌敌畏。市场上销售的 有机磷农药剂型主要有乳化剂、可湿性粉剂、颗粒剂和粉剂四大剂型。近 年来混合剂和复配剂已逐渐增多有机磷农药分类： 1、剧毒
2、类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷、保棉丰、 氧化乐果； 2、高毒类：甲基对硫磷、二甲硫吸磷、敌敌畏、 亚胺磷； 3、低毒类：敌百虫、乐果、氯硫磷、乙基稻丰散 等。 有机磷农药大多在碱性溶液中易分解而失去毒力；仅敌百虫易溶于 水，与碱性溶液接触后，变成毒力更强的敌敌畏。内吸磷(1059)、 对硫磷(1605)、甲拌磷(3911)、马拉硫磷(4049)、乐果等经氧化后 ，毒力增强。二溴磷遇还原物质如金属、含硫氢化物很快失去溴， 形成毒力更大的敌敌畏。 中毒原因生活中中毒 ：生产中中毒：使用中中毒：临床表现（一）急性中毒全身损 害 ：经皮肤26小时 口服10分钟2小时 出现症状1.毒蕈碱（M）样症 状2.
3、烟碱（N）样症状 3.中枢神经系统症状 （二）局部损害 ：对硫磷、内吸磷、敌百虫、敌敌 畏接触皮肤后引起过敏性皮炎， 皮肤可红肿及出现水疱。眼内溅 入有机磷农药可引起结膜充血和 瞳孔缩小。 毒蕈碱（M）样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩，括约肌松弛表 现 多汗，流涎，流泪，流鼻涕，多痰，肺部湿罗音 胸闷，气短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心呕吐，腹痛 腹泻 视力模糊，尿便失禁。烟碱（N）样症状 交感神经兴奋，肾上 腺髓质分泌。表现： 皮肤苍白，心率加快 ，血压高，骨骼肌神 经肌肉接头阻断， 表现为肌颤，肌无力 ，肌麻痹，呼吸肌麻 痹，导致呼吸衰竭中枢神经系统症状早期可有头晕、头痛、乏力，逐渐出现烦躁
4、不安、谵妄、抽搐及昏迷。严重时可发生 呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。 中毒的程度分级 1轻度中毒：有头痛、流涎、恶心、呕吐、腹 痛、多汗、乏力、肢体麻木、视力模糊、瞳孔 缩小，血胆碱酯酶活力降为5070。 2中度中分：除上述症状加重外，进而出现精 神恍伤、言语不利、步态蹒跚、呼吸困难、肌 束颤动、中度瞳孔缩小等，血胆碱酯酶活力降 为3050。 3重度中毒：除上述症状外，出现下列情况之 一者：肺水肿；昏迷；呼吸肌麻痹；脑水肿； 胆碱酯酶活力在30以下。中毒的程度分级分级依据 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 M样症状 +N样症状 +危重表现（肺水 肿，抽搐，昏迷， 呼吸肌麻痹和脑水肿） +胆碱酯酶活力
5、 5070 3050 30% 有机磷中毒护理常规1、迅速清除毒物（吸入、误吸、接触） 2、病情观察：严密观察生命体征、尿量、意识变化 3、保持呼吸道通畅，氧气吸入，呼吸抑制时气管插管， 备好呼吸机。 4、建立静脉通路，遵医嘱用药。遵医嘱应用阿托品及胆 碱酯酶复能剂。 5、洗胃后告诉病人禁食24小时，无并发症（出血）后给 予高蛋白、高热量、高维生素饮食，从流质半流质逐步 过度到普食. 6、做好口腔、皮肤护理褥疮，持续引流者做好会阴消毒 。 7、安全防护：应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当 的保护性约束，防止意外发生。除做好患者的安全防护 外，还要防止伤害他人（包括医务人员）。 8、心理护理及健
6、康教育案例分析患者姜立香，女，39岁因口服有机磷农药约20ml 4小时 ，呕吐数次于2012年10月16日21点40分急诊入抢救室 ，入抢时T：36.7 P:78次/分，R18次/分，BP： 108/76mmhg SPO2:97%。双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，光发射灵敏，患者神志清楚，精神欠佳，可闻及 大蒜味，皮肤湿冷，无黄染，听诊两肺呼吸音粗，两下 肺闻及少许湿性啰音，无咳嗽咳痰，心律齐,无腹痛腹泻 ，大小便正常。四肢肌群无抽搐、震颤，神经系统查体 未见明显异常。遵医嘱立即给予氧气4L/分持续吸入、心 电监护、洗胃（30000ml）、解毒、抗感染、补液等急 救治疗。 2012年10月18
7、日15:20转入急诊病区继续治疗 。过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史 ） 患者既往体健，否认“糖尿病”病史，否认“ 肝炎、结核”等传染病病史，无手术史， 无食物药物过敏史，预防接种随社会。家庭遗传史家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病 史 日常生活规律及自理程度饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一 日三餐，饮食喜素。 休息与睡眠情况：睡眠每天7-8小时，近日2 -3小时。 排泄情况：大便每日1次，尿量约1400ml/日 。 日常活动与自理情况：务农，生活自理。 嗜好：无吸烟、饮酒等嗜好。 心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、 个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等）性格内向、孤僻，
8、夫妻争执后感觉生活没有意义 。对疾病毫不关心，小学学历，在家务农。生 活自给自足，经济拮据。身体评估T 36.7 ，P 78 次/分，R 18 次/分，Bp 108/76 mmHg，身高 160 cm，体重 63 kg 神志清，问答切题，呼出气体可闻及大蒜味，精 神欠佳，皮肤湿冷，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳 孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在， 颈软、无抵抗，两肺呼吸音粗，两下肺闻及少 许湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐， 无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触 及，肠鸣音少减弱。四肢肌群无抽搐、震颤， 神经系统查体未见明显异常。 实验室及其他诊断性检查结 血常规：WBC17.4
9、x10*9/L、HGB126g/L、 PLT180x10*9/L生化急诊：钾3.55mmol/L、钠 136.8mmol/L、氯100.51mmol/L、钙 2.21mmol/L肌酐53.7umol/l、尿素2.71mmol/l. ，肌酸激酶同功酶21.0/L、肌红蛋白129U/L、 肌钙蛋白T0.1ng/ml、血清肌钙蛋白I阴性，血 浆凝血酶原时间测定13.1秒、活化部分凝血活 酶时间测定36秒。胆碱酯酶343U/L。血气分析 ：PH 7.427、PCO2 43.7mmHg、PO2 105mmHg、BE 3mmol/L、HCO3 28.8mmol/L 、TCO2 30. 4mmol/L、SO
10、2 98%。血糖 5.5mmol/L。心电图未见明显异常。护理诊断 1 体液不足：脱水，电解质紊乱，与有机磷农药 致严重吐泻、大汗有关。 2 清理呼吸道低效，与有机磷农药中毒致支气管 分泌物过多有关。 3 有感染的危险：肺部感染，静脉炎 4 有阿托品化以及阿托品中毒 的危险：与使用 阿托品解毒有关 5 再自伤的危险：与吵架后情感损伤有关 6 睡眠形态紊乱：与吵架后情感损伤有关 7 潜在并发症：脑水肿，肺水肿，呼吸衰竭 体液不足脱水，电解质紊乱，与有机磷农药致严重吐泻、大汗有关。（1）监测血电解质 （2）遵医嘱静脉补液，保证营养和水分的 摄入 （3）记录病员出入量，观察皮肤弹性等 （4）保持进食
11、环境清洁，无异味，减轻恶 心刺激 清理呼吸道低效与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关 。1 做好气道管理，吸痰，配合翻身拍背， 保 持呼吸道通畅，鼓励病员咳嗽，并备 好气管切开包2 监测生命体征至平稳 3 体位：病人体位应有利于呼吸运动，清 醒 者可取半卧位 有感染的危险肺部感染，静脉炎 吸痰时严格无菌操作，加强空气消毒。 2) 做好静脉置管护理 3) 避免交叉感染阿托品化以及阿托品中毒与使用阿托品解毒有关 阿托品化瞳孔扩大，颜面潮红，皮肤干燥，肺部湿啰音减 少或消失，心率加快达90-110次/分，意识障碍 减轻或昏迷者开始苏醒。处理：应减少阿托品剂量或停药 阿托品中毒：颜面潮红 狂燥、谵语
12、、惊厥、以至昏迷心率 120次/分高热 T39.0瞳孔 5mm咳粉红色 泡沫样痰。处理：停药观察，必要时使用毛果芸香碱进行拮 抗。 阿托品化以及阿托品中毒与使用阿托品解毒有关 （1）阿托品开始剂量大，使用过程中观察 神志，瞳孔，心率，呼吸，以及血压的变 化 （2）详细记录呼吸道分泌物减少或增多， 皮肤有无出汗，有无腹痛，等 （3）病人出现烦躁不安，胡言乱语，皮肤 潮红，高热，心率过速等，提示阿托品中 毒及时给予减量或停用根据中毒途径、中毒程度、毒物的种类及个体差异，做到病 情变药量亦变,能否达到阿托品化应根据皮肤黏膜、瞳孔、心 率和肺部情况进行综合判断。1）当缩小的瞳孔恢复至正常或者稍扩大且不
13、再缩小时，提示已达阿托品化。 若瞳孔明显散大或散大后又缩小,并逐渐昏迷,则提示阿托品中毒。瞳孔大 小只能作为参考指征,在阿托品应用初期有一定的价值。 2）神态变化作为判断阿托品化指标有较强的临床实用价值,达阿托品化后出现 狂躁、谵妄、幻觉等精神异常应警惕阿托品中毒。 3）阿托品能抑制汗腺的分泌,影响机体的散热功能。加之兴奋产热的增加，导 致体温上升，一般在37. 838. 8 。随着阿托品药量减少，体温逐渐下 降。阿托品化后体温升至38 左右时注意面色变化，如颜面潮红及轻度烦 躁。 4）心率的观察能提示阿托品剂量的大小，如心率较用药前增快，此时将阿托 品剂量减少或延长给药时间，使患者持续处于阿
14、托品化状态。患者心率超 过160 次/ min，出现兴奋状态、狂躁、谵妄等精神异常状况时，表明阿托 品过量，严重时患者可转入抑制状态、昏迷及呼吸中枢衰竭。因此，严密 观察心率、脉搏变化，及时根据病情合理应用阿托品， 在抢救中起着重要 作用。 5）有机磷农药中毒护理中应注意“昼夜现象”的观察，即同等剂量的阿托品， 日间已达到阿托品化，夜间或轻或重出现毒蕈碱样作用，需要追加用量方 可维持阿托品化。而夜间达到阿托品化的患者次晨8 时左右出现阿托品过 量表现。这种现象可能与人体植物神经功能昼夜兴奋性不同有关。护理中 夜间阿托品化的，日间应减少维持阿托品化的单位时间用量，使患者既无 反跳，也无过量。 再
15、自伤的危险与吵架后情感损伤有关有机磷中毒的原因多是由于患者服毒自杀所致，患者清醒后常表现 为悲伤、不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观 察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、相关社 会、家庭背景，有针对性做好心理护理，富有同情心，并为患者保 密，尽可能解除患者的思想问题，去除患者自杀念头，并避免患者 独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀。与家属良好沟通， 争取家属关心、理解患者，帮助其度过情感困惑期、多与人交流、 以积极的心态面对人生、积极配合治疗，争取最好的治疗效果。鼓 励患者学会对应激原做出有效评价，使用可获得的应对资源，并争 取社会支持 治疗原则：给予解毒
16、，胆碱酯酶复活，护胃 ，护肝，防治脑水肿，补液及电 解质等对症治疗 洗胃：入抢时洗胃30000ml10月17日洗胃36000ml导泻：硫酸镁（经胃管） 利尿：呋塞米 用药：头孢，韦迪，长托宁，阿托品，氯解磷定 ，还原型谷胱甘肽，复合维生素，甘露醇治疗措施1迅速清除毒物： 2解毒药物的使用. 抗胆碱药：最常用药物 为阿托品。胆碱酯酶复能剂：解磷定、 氯磷定及双复磷. 3 对症治疗：及时给氧、吸痰、保持呼吸通 畅，必要时气管插管、气管切开或应用人 工呼吸机。防治感染应早期应用抗生素。 输液可加速毒物排出，并可补偿丢失的液 体、电解质、纠正酸碱平衡和补充营养。1、抗胆碱药，最常用药物为阿托品，阿托品能 解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌以利呼 吸道通畅，防止肺水肿，胆对烟碱样症状和胆 碱酯酶活力恢复无效。 阿托品使用原则是早期 ，足量，反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好 转或有“阿托品
