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1、支气管哮喘的现代诊断与治疗支气管哮喘的现代诊断与治疗华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院赵建平赵建平由于哮喘和医 生的束手无策 而死于维也纳贝多芬 1770-1827一、定义一、定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细 胞、肥大细胞、胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道 上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性 疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加， 并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等并引起
2、反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等 症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常 出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自 行缓解或经治疗缓解。行缓解或经治疗缓解。哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说n n老观念老观念-痉挛学说痉挛学说反复解痉治疗反复解痉治疗n n新进展新进展-炎症学说炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+ +抗炎抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质哮喘的本质-此此“ “炎炎” ”非彼非彼“ “炎炎” ”n nInflammationInfl
3、ammation 非特异性变应性炎症非特异性变应性炎症 嗜酸性细胞浸润为主嗜酸性细胞浸润为主n n吸入糖皮质激素为主吸入糖皮质激素为主 的抗炎治疗的抗炎治疗n nInfectionInfection 特异性炎症：特异性炎症： 红，肿，痛，热红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主n n抗生素为主的抗感染治抗生素为主的抗感染治 疗疗二、发病机理发病机理不完全清楚，多认为哮喘与变 态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等 因素相互作用有关。粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2 细胞血管扩张 新血管形 成血浆渗出 水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/ 树突状细胞平滑肌收缩 肥大 /
4、 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点哮喘的现代观点速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction ， IAR ) 15-30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发性哮喘反应( lateasthmatic reaction, LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达 数天。Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症 发作激素疗效 反应时间哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程Barnes PJ急性 炎症慢性 炎症气道 重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩 粘膜水肿 气道分泌增多气
5、道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质三、诊断标准1、反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感 染、运动等有关。2、可闻哮鸣音。3、上述症状可经治疗或自行缓解。4、症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少 具备以下一项试验阳性。具备以下一项试验阳性。(1)(1)支气管激发试验或运动支气管激发试验或运动 试验阳性；试验阳性；(2)(2)支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气一秒钟用力呼气 容积（容积（FEV1FEV1）增加）增加1515以上，且以上，且FEV1FEV
6、1增加绝对值增加绝对值 200m1200m1；(3)(3)最大呼气流量（最大呼气流量（PEFPEF）日内变异率或昼）日内变异率或昼 夜波动率夜波动率2020。5、除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。符合14或4、5条者，可诊断支气管哮喘。容易误诊的疾病容易误诊的疾病n n哮喘哮喘n n咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘n n喘息型支气管炎喘息型支气管炎n n毛细支气管炎毛细支气管炎n n肺炎肺炎n n喉炎喉炎n nCOPDCOPD抗生素治疗无效抗生素治疗无效 全身激素有效全身激素有效 肺功能可逆性大肺功能可逆性大 季节性及反复性季节性及反复性 家族史家族史抗生素治疗通常有效抗生素治疗通常有效肺功能
7、可逆性小肺功能可逆性小(一)分期分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性 根据临床表现支气管哮喘可分为急性 发作期（发作期（exacerbationexacerbation）、）、 非急性发作期非急性发作期 （慢性持续期（慢性持续期persistentpersistent）。）。( (二二) )慢性持续期病情严重程度分级慢性持续期病情严重程度分级1 1、正规治疗前哮喘严重度分级、正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续STEP 3中度持续STEP 2轻度持续STEP 1间歇发作连续有症状 限制日常活动每天又有症状 每天需用2-激动剂 发作时影响活动 1 次/周
8、但1 次/周2 次/月30%60% - 30%80% 预计值变异率 20-30%80% 预计值变异率 2次出现3项 部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解 药物治疗无（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1 ）*正常8080正常正常 9595稍事活动稍事活动 喜坐位喜坐位 单词单词 时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥 有有 增加增加 可有可有 响亮、弥漫响亮、弥漫100100120120次次 可有可有6060808060mmHg60mmHg 45mmHg45mmHg9191一一9595休息时休息时 端坐呼吸端坐呼吸 单字单字 常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁 大汗
9、淋漓大汗淋漓 常常3030次次minmin 常有常有 响亮、弥漫响亮、弥漫120120次次minmin 常有，常有，45mmHg45mmHg9090不能讲话不能讲话 嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 减弱、乃到无减弱、乃到无 脉率变慢不规则脉率变慢不规则 无，提示呼吸肌无，提示呼吸肌 疲劳疲劳降低降低四、治疗( (一一) )治疗目标治疗目标1 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，有效控制急性发作症状并维持最轻的症状， 甚至无任何症状。甚至无任何症状。 2 2防止哮喘的加重。防止哮喘的加重。 3 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平。尽可能使肺功能维持在接近正常水平。 4
10、4保持正常活动（包括运动）的能力。保持正常活动（包括运动）的能力。 5 5避免哮喘药物的不良反应。避免哮喘药物的不良反应。 6 6防止发生不可逆的气流受限。防止发生不可逆的气流受限。 7 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。( (二二) )哮喘控制的标准哮喘控制的标准1 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。 2 2哮喘发作次数减至最少。哮喘发作次数减至最少。 3 3无需因哮喘而急诊。无需因哮喘而急诊。 4 4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用2 2激动剂。激动剂。 5 5没有活动没有活动( (包括运动包括运动
11、) )限制。限制。 6 6PEFPEF昼夜变异率昼夜变异率1000 1000 布地奈德布地奈德 200200400 400 400400800 800 800 800 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100100250 250 250250500 500 500 500 2 2、口服给药：、口服给药：n n急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸 入大剂量激素治疗无效的患者入大剂量激素治疗无效的患者n n一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼 松龙或甲强龙等。松龙或甲强龙等。 3 3、静脉用药：
12、、静脉用药：n n严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予 大剂量琥珀酸氢化可的松（大剂量琥珀酸氢化可的松（400400一一1500mg1500mg d d）或甲基泼尼松龙（）或甲基泼尼松龙（80-160mg80-160mgd d）。）。n n无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3 3 5 5天）内停药：天）内停药：n n有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制 哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激 素用量。素用量。( (二二) ) 2 2受体激动剂受体激动剂 表
13、表5 5 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类起效时间起效时间 短短 效效 长长 效效 速效速效 沙丁胺醇沙丁胺醇 特布他林特布他林 班布特罗班布特罗福莫特罗福莫特罗 慢效慢效 沙美特罗沙美特罗 n n近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2 2受体激动剂治疗哮喘。受体激动剂治疗哮喘。 ( (三三) )茶碱茶碱茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利 尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓 度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。度茶碱具有抗炎和免疫调节作
14、用。1 1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用 于轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日于轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6 6 l0mgl0mgkgkg。2 2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉 注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h24h内未用过内未用过 茶碱类药物的病人。负荷剂量为茶碱类药物的病人。负荷剂量为4 46mg6mgkgkg，维持剂量为，维持剂量为 0.60.60.8mg0.8mgkg.hkg.h。多索茶碱的作用与氨茶碱
15、相同，但不良反应较轻。 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。( (四四) )抗胆碱能药物抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品等，可吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品等，可 阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张 力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比22受体受体 激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐 药，对老年人的疗效不低于年轻人。药，对老年人的疗效不低于年轻人。( (五五) )白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和白三烯调节
16、剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 5一一 脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内 应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。在哮喘治疗中的地位：在哮喘治疗中的地位：n n可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。n n作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。n n本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并 可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。( (六六) )其它治疗哮喘药物其它治疗
