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1、研究倫理的發展與國際現況汪志雄 教授 醫學系 系主任 三軍總醫院 人體試驗委員會主委121947 The Nuremberg Code 共10條倫理規範 首次提出告知後同意 (informed consent)的 概念3The Nuremberg Code (key points) Informed consent of volunteers must be obtained without coercion in any form. Human experiments should be based upon prior animal experimentation. Anticipated
2、 scientific results should justify the experiment. Only qualified scientists should conduct medical research. Physical and mental suffering and injury should be avoided. There should be no expectation of death or disabling injury from the experiment41963 紐約市Jewish Chronic Disease Hospital 的醫師，在未告知病人
3、的 情況下，將癌細胞打入病人體內進 行研究51964 Declaration of Helsinki 【赫爾辛基 宣言】 由世界醫學會(World Medical Association; WMA)提出之人 體研究倫理原則 歷經五次修訂(1975, 1983, 1989, 1996, 2000) ，二次說明 (2002, 2004)61966 Henry Beecher發表於New Engl J Med的文章，揭露在美國研究機構 中發生的22件違背醫學研究倫理的 事件71972 美國當局終止已進行40年的Tuskegee研 究 US Public Health Service贊助的計畫 193
4、2開始, Macon County, 阿拉巴馬州 200-300名黑人 梅毒未接收治療，研究梅毒的自然病程 被告知可以接受免費治療 1943-penicillin available,but not given to study subjects 1972-Jean Heller-New York Times8Milestones in Americas IRBMilestones in Americas IRB1974：National commission for the protection of Human Subjects of Biomedical and Behavior Res
5、earch was established through National Research Act on the requirement of the establishment of IRBs for all research funded entirely or in part by the federal government 91974 因應 Tuskegee醜聞, 美國成立 National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research 美國第一個致力於受
6、試者保護的辦 公室 1979: Belmont Report 誕生10The Belmont Report Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research 研究(research) vs.實務(practice) 倫理三原則 尊重他人原則(Respect for persons) 善益原則(Beneficence) 公平正義原則(Justice)1119811981： In response to the In response to the Belmont Report, t
7、he federal Belmont Report, the federal regulations were modified in regulations were modified in 1981 to require IRB 1981 to require IRB approval for all drugs or approval for all drugs or products regulated by the products regulated by the FDA independent of the FDA independent of the funding sourc
8、efunding source 121981 美國依據Belmont Report之三大倫 理原則制定聯邦法規 衛生服務部 (DHHS) 45 CFR 46- Protection of Human Subjects 聯邦藥物食品管理局 (FDA) 21 CFR 50- Protection of Human Subjects (ICF) 21 CFR 56- Institutional Review Boards131991 美國 17個聯邦政府部門採用DHHS法規 45 CFR 46中之subpart A為受試者保護 之共同法: The Common Rules 規範由聯邦政府部門(如NI
9、H)執行或資助 之研究 Requirements for assuring compliance by research institutions Requirements for researchers obtaining and documenting informed consent Requirements for (IRB) membership, function, operations, review of research, and record keeping.141997 美國贊助的AIDS研究，於泰國測試 AZT用於HIV母嬰垂直傳染的效果 ，安慰劑組的受試婦女，未接受任
10、 何治療 New Eng J Med專文批判 經濟優勢國家至開發中國家進行研 究的倫理議題 用弱勢者? 標準治療? 繼續提供治療? 151999 Jesse Gelsinger，18歲，死於基因治療 研究 (賓州大學) FDA暫停基因治療臨床研究 FDA調查發現 研究人員隱瞞之前發生的兩 個嚴重不良事件 研究人員隱瞞之前的動物試 驗曾經造成動物死亡 受試者肝功能明顯不佳，但 仍被納入 同意書中，未充分告知研究 的風險 研究人員及批准相關試驗的 賓州大學醫學院主管，本身就是發展相關技 術的商業公司的大股東或專權人162000 美國拒絕簽署接受【赫爾辛基宣言】之 2000年修訂版，因為該版本限制使
11、用安 慰劑 第29條：新醫療方法的益處、風險、負 荷、及其效果，應與目前已知最佳的預 防、診斷與治療方法對照檢驗。而對於 尚無有效預防、診斷與治療方式之研究 ，不排除使用安慰劑或不予治療來檢驗 其療效。 美國成立Office of Human Research Protection (OHRP) ，其前身為OPRR (Office for Protection from Research Risks) 隸屬於衛生服務部(HHS) ，為受試者保 護之專責單位172001 Ellen Roche，24歲，John Hopkins技術 員，以健康受試者身份參與氣喘藥物研 究，於接受試驗藥物第二天產生
12、乾咳， 住院治療約1個月後，因呼吸與多重器官 衰退而死亡 OHRP調查發現“Most protocols are neither individually presented nor discussed at a convened meeting of any IRB”， 所有正在John Hopkins大學 醫學院與醫院進行的研究被勒令暫停執 行 半年後， John Hopkins大學IRB完成 2600件臨床試驗之重新審查182002 時代雜誌封面故事 美國大眾對醫學研 究產生信心危機 “83% of Americans believe it essential or very impor
13、tant that new drugs be tested in humans; only 24% are very confident that patients in clinical trials are not treated as guinea pigs.“192002 CIOMS Guidelines 2002年版 (1982, 1993) 國際醫學組織委員會 (CIOMS) 與 WHO 共同制定的生物醫學研究倫理 原則 指引來自富有國家的贊助者與研究 人員在開發中國家進行研究 21條準則(皆附有評論) 特別強調 弱勢者的保護 風險效益分擔 安慰劑的使用202002 WMA針對【赫
14、爾辛基宣言】第29條 提出說明 重申嚴謹使用安慰劑的立場不變，但 有兩個情況下，安慰劑的使用或許可 被接受 基於充分且合乎科學的理由 ，必需使用安慰劑才能決定療效與安全 性 用於輕症的試驗且使用安慰 劑不會造成嚴重不可逆的傷害21200622TGN1412試驗 TGN1412為全新作用機轉的單株抗 體藥物(不確定因素高，風險增加) 第一次於人體測試 (First-in-man) 給予健康人免疫刺激劑 (合理？) 6位受試者同時接收測試 (合理？) 劑量太大 (比兔子和猴子動物試驗 高出500倍以上！) 巨額的金錢誘因(2000英鎊；約台 幣12萬！)232007因應TGN1412事件，EMEA
15、制定了新的指引 Guideline on strategies to identify and mitigate risks for first-in-human clinical trials with investigational medicinal products (effective on 1 September, 2007) 潛在風險越高，越需預防措施 計畫書中應明定風險管理策略與不良反應 監測計畫 應參考劑量反應曲線(preclinical)，循序 進行劑量測試，各劑量測試組間，應有足 夠的觀察期24IRB任務偏離?Note: Mission creep，原指軍事行動中，任務與原定目標越來越偏離 25IRB的使命保護受試者 安全 權益 福祉26“Our IRB system is endangered by excessive paperwork and expanding obligations to oversee work that poses little risk to subjects.”“The result is that we have simultaneous over regulation and under protection.”27矯枉過正？ Honest IRB specialists admit that
