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1、老年退行性心脏瓣膜病王 颖 郑州大学第一附属医院 干部病房定 义心脏瓣膜因增龄而发生变性钙化 性改变的一种疾病,称为老年退行性 心脏瓣膜病 (senile degenerative valvular heart disease ,SDVHD) 。亦 称老年钙化性心脏瓣膜病。临床特征 是老年人特有的心脏 瓣膜病 病理变化为瓣膜结缔组织 退行性变、纤 维化、增厚及钙化 可引起瓣膜及其支架的功能异常 同时合并传导系统、乳头肌及冠状动脉 的钙化时称老年心脏钙化综合征 常见并发症是心律失常和心力衰竭流行病学 在所有老年心脏瓣膜病中约占25% 在老年非风湿性心脏瓣膜病中占80% 国外报道:老年人尸检检出率
2、60%80% 超声检出率74% 国内报道:老年人尸检检出率46.1%,超 声检出率38.8 % 60.2%危险因素 年龄 性别 吸烟 高血压、冠心病 高脂血症 糖尿病 1.年龄Wong和Bloor 报道:60岁以上主动脉瓣病 变占70%以上,是30岁以下者的15倍,而90岁 以上者近100%。诸俊仁报道: 60岁 23.07%60 64岁 15.9 % 80 84岁 58.3%解放军总院1986 1992年尸检心脏 瓣膜病110 例,显示中青年组未见或罕 见钙化,老年前期有轻度瓣膜钙化,而 60岁以后瓣膜钙化检出率呈明显的随龄 增高趋势。其中主动脉瓣钙化为主合并 二尖瓣环钙化者为 67.7 %
3、,二尖瓣环钙 化为主合并主动脉瓣钙化者为 77.8 %, 60岁以后联合瓣膜病变明显随龄增高, 而在老年前期未见有联合瓣膜病变。110例退行性钙化检出率年龄组主动脉瓣二尖瓣(岁)受检数 钙化检出数 受检数 钙化检出数15371 (2.7)232 (8.7)506326 (41.3)4119 (46.3)606447 (73.4)4024 (60.6)708267 (81.7)5837 (63.8)80956863 (92.7)4841 (85.4)合计314204 (65.0)210123 (58.6)主动脉瓣钙化程度与年龄的关系年龄 (岁)级级级级合计151(100.0)00015011(4
4、2.2)13(50.0)1(3.9)1(3.9)26609(19.2)23(48.9)10(21.3)5(10.6)47709(13.4)32(47.8)12(17.9)14(20.9)6780954(6.4)24(38.1)21(33.3)14(22.9)63合计34(16.6)92(45.1)44(21.6)34(16.7)204二尖瓣钙化程度与年龄的关系年龄(岁 )级级级级合计152(100.0)00025012(63.2)6(31.6)1(5.3)019608(33.3)11(45.8)4(16.7)1(4.2)247014(37.8)17(46.0)3(8.1)3(8.1)37809
5、54(9.8)20(48.8)13(31.7)4(9.8)41合计40(9.8)50(43.9)21(17.1)8(6.5)1232.性别男性以主动脉瓣钙化多见,女性以二尖瓣环钙化为主。国外 国内主动脉瓣钙化 男:女 4:1 2:1二尖瓣环钙化 男:女 1:4或2:3 1:2危险因素3.吸烟 使危险性增加35% 4.高血压 使危险性增加20% 5.高脂血症 高Lp(a)和高LDL水平 6.糖尿病 7.冠心病发病机理 衰老变性学说 机械压力学说 代谢障碍学说 慢性炎症学说 粥样硬化学说 异位钙化学说1.衰老变性学说:认为该病实际上代表了年龄过程的变 化,是一种与年龄密切相关的退行性变 。2.机械
6、压力学说 压力增加,引起胶原纤维断裂,形成间隙而利于 钙盐沉积 约20%50%伴有高血压 主要累及左心瓣膜 多见于主动脉瓣下狭窄、主动脉口狭窄、二尖 瓣脱垂等 瓣膜置换术后数年即可发生钙化3.代谢障碍学说 多见于高脂血症、糖尿病患者。 患者LDL-C130mg/dl时,主动脉瓣钙化 迅速而显著。 体外实验证实胆固醇浓度与心脏瓣膜钙 化有关。 降低LDL-C可阻止或逆转瓣膜钙化。 调节糖代谢可明显减轻瓣膜钙化程度。4.慢性炎症学说 在病变瓣膜上往往可找到肺炎支原体。 瓣膜早期损害中可观察到巨嗜细胞、T淋巴细 胞等慢性炎性细胞侵润。 瓣膜终末期损害中可见炎性细胞定位于损害表 面。 炎性细胞 通过释
7、放炎性介质、细胞趋化因子和 水解酶等发挥活性作用,从而促进动脉粥样硬 化和心脏瓣膜的钙化。5.粥样硬化学说: 瓣膜钙化和动脉粥样硬化有着相同的病 理生理机制。 食管UCG发现主动脉瓣钙化、二尖瓣环 钙化、主动脉根部钙化与主动脉、冠状 动脉、外周动脉粥样硬化紧密相关。 老年人UCG检测到主动脉瓣钙化对识别 其存在冠状动脉疾病是一种有效、无创 的指标。6.异位钙化学说: 钙化瓣膜内缺少骨桥蛋白 钙化瓣膜内发现骨基质蛋白与新生血管 钙化瓣膜内可见凋亡小体和成纤维细胞 钙化瓣膜内碱性磷酸酶表达增高 钙化瓣膜内沉积的钙盐主要来源于椎骨 脱钙病理改变 解剖学特征 组织学改变 瓣膜钙化程度分级 瓣膜钙化程度
8、分度 病理生理特点解剖学特征1.主动脉瓣钙化: 病变主要在瓣膜主动脉侧内膜下;由瓣膜基底部开始, 逐渐向游离缘扩展;瓣膜间一般不发生粘连、融合及固 定;无冠瓣与右冠瓣较严重;重度主动脉瓣钙化常合并二 尖瓣环钙化2.二尖瓣环钙化:病变主要累及二尖瓣环、后叶及相应左心室内膜间;可沿 瓣环形成“C”形钙化环;可累及左心房、左心室和二尖瓣环 周围,形成僵硬的支架;通常瓣环钙化重于瓣叶组织学改变 病变主要累及纤维层,由深层向浅层扩展 病变包括瓣膜胶原纤维增生、排列紊乱及黏液 变性,内部有脂质积聚 钙盐颗粒沉积于胶原增生、变性及脂质聚集部 位,并随之扩展 严重时累及整个瓣膜纤维层,形成多灶性、无 定形钙斑
9、 周围有纤维组织包绕、血管增生及出血、炎性 细胞侵润老年退行钙化的主动脉瓣主动脉瓣钙化狭窄 :瓣膜基部中心结节状钙质沉着,瓣口狭窄主动脉瓣上形成结节性钙化巢,周围纤维化。瓣膜钙化程度分级:级:局灶性细小粉尘状钙盐沉积。级:局灶性密集粗大粉尘状沉积或多 灶性粉 尘状钙盐沉积。级:弥漫性或多灶性密集粗大粉尘状 钙盐沉积,部分融合成小片状。级:无定形钙斑形成。瓣膜钙化程度分度:轻度:瓣膜轻度增厚、变硬,局灶性点片 状钙盐 沉积。 中度;瓣膜增厚、硬化,瓦氏窦有弥漫性 斑点状钙盐沉积,瓣环呈多灶性钙化。 重度:瓣膜明显增厚,僵硬变形或瓣叶间 粘连,瓦氏窦内结节状钙盐沉积,瓣环 区域钙化灶融合成“C”形
10、,或钙化累及周 围组织。病理生理特点 好发部位:主动脉瓣、二尖瓣环、二尖 瓣后叶、三尖瓣环、左室乳头肌腱索 可单一部位钙化或两处以上同时钙化 钙化可导致心脏瓣膜功能改变,引起血 流动力学障碍及心功能不全乳头肌的腱索临床特点 进展缓慢,亚临床期可达几十年。 引起瓣膜狭窄或关闭不全多不严重,对 血流动力学影响较小。 不易引起重视,常因体检或其他疾病就 诊时发现。 一旦进入临床期 ,平均病程4-5年。症 状 以心衰症状多见 少数可有脑供血不足症状 少数可有猝死 半数以上合并高血压、冠心病、糖尿病 及高脂血症 可出现体循环栓塞症状与其他心脏病并存情况病名检出数检出率(%) 级心衰检出率高心234836
11、冠心132513肺心61150高心+冠心23.8100高心+肺心47.7100冠心+肺心23.8100体 征 主狭时SM最佳听诊部位在心尖部,可呈 乐音样 钙化累及二尖瓣后叶时,可致二闭,心 尖部闻及SM,应与前者鉴别 主动脉瓣返流性杂音很少出现,一旦出 现说明病变严重 若闻及心尖DM,说明二尖瓣环钙化严重实验室检查 心电图 胸部X线 超声心动图 CT心电图: 轻度钙化者心电图正常 约1/3患者有AVB、LAB、LBBB或RBBB 主动脉瓣病变者可有左室肥大及室性心 律失常 二尖瓣环钙化者可有左房大,以及房早、 房颤等房性心律失常胸部X线: 普通胸片可见主动脉结钙化等改变,检 出率仅3%4%
12、高压摄影或断层摄影可提高检出率超声心动图: 特征性改变为瓣膜局部明显增厚、回声 增强、活动度减低、启闭功能障碍 主动脉瓣钙化时可伴有左室增大、主动 脉根部增宽、运动僵硬等 二尖瓣环钙化时可见房室交界处前方有 一强回声团,与左室后壁同向运动CT:具报道灵敏性和特异性高于超声检 查,对某些超声未能检出的早期病变, 可提高检出率。诊 断 标 准 年龄在60岁以上 超声心动图有典型的瓣膜钙化或瓣环钙化,病变主要累及瓣环、瓣膜基底部和瓣体,而瓣尖和瓣叶交界处甚少波及。 X 线检查包括影像增强透视、高压摄片或心血管造影,可有瓣环或瓣膜的钙化影。 具有瓣膜功能障碍的临床或其他检查依据。 除外其他原因所致的瓣
13、膜病变,如风湿性、梅毒性心脏病、乳头肌功能不全以及感染性心内膜炎 等,无先天性结缔组织异常和钙磷代谢异常的疾 病或病史。鉴别诊断 风湿性心脏瓣膜病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压性心脏病鉴 别 诊 断 鉴别点风湿性瓣膜病退行性瓣膜病年龄青、中年老年 常见症状心绞痛呼吸困难血压常低正常或增高 杂音性质粗糙柔和、乐性 主动脉瓣钙化罕见相当常见 二尖瓣环钙化罕见相当常见 冠脉病变常无常见 传导障碍常无常见冠心病: 有心绞痛或心肌梗死病史 心电图有节段性ST-T改变 UCG有节段性室壁运动减弱 心律失常者可做ECT或冠脉造影鉴别 退行性瓣膜病可与冠心病并存高血压性心脏病: 有高血压病史多年 心力衰竭
14、时往往有较严重的血压升高 心电图有左室肥厚及劳损 UCG示左室向心性肥厚 可与退行性瓣膜病并存治疗原则 对心功能代偿和临床无症状者,可动 态观察病情变化,一般不予治疗 对于各种易患因素如高血压、冠心病 和糖尿病、高脂血症等进行积极治疗 对症状期病人应定期随访,并积极治疗 心衰、心律失常、拴塞等并发症对已发生严重房室传导阻滞、病窦综 合征等应及时安装人工心脏起搏器 对瓣膜严重钙化有明显血液动力学障 碍的有症状病人,应劝其手术或进行 介入性治疗一、内科治疗: 可应用改善钙磷代谢或钙拮抗剂,如 硫酸软骨素A、硝苯吡啶等,但能否 阻滞钙离子沉积,尚无足够资料证明 其疗效 心力衰竭时应用利尿、强心、血管
15、扩 张剂治疗 并存高血压者应酌情应用CCB、ACEI、 ARB、受体阻滞剂等 并存高脂血症、冠心病者须应用他汀类 降脂药 对于严重缓慢型心律失常,特别是晕厥 者,应及时安装人工心脏起搏器 二.瓣膜置换术: 目前公认为一种有效的治疗方法 目前全球老年人接受该手术者约70余万 老年人换瓣术后成功率达85%95% 合并严重冠心病者同时行CABG术,效果 更好手术指征 瓣口面积0.75cm 跨瓣压差50mmHg 射血分数0.5 频发晕厥与心绞痛影响换瓣术预后的因素: 心功能:术前心功能明显减退者,病死 率是正常心功能者的520倍 年龄:高龄者病死率高。 70岁者术后 一年内病死率是70岁的2.5倍 冠心病:严重冠脉病变者,术后病死率 较非冠心病者增高 2.7 倍 跨瓣压差:手术存活率一般与跨瓣压差 呈反向关系围手术期主要死亡原因: 低心输出量综合征 严重室性心律失常 人工瓣心内膜炎 脑部并发症 肾功能障碍死亡重要相关因素: 心脏阻断时间120min或