骨质疏松症的诊断与治李世和

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1、骨质疏松症骨质疏松症 诊断与治疗诊断与治疗昆明医学第一附属医院 骨科李世和骨质疏松症定义骨质疏松症定义骨质疏松症定义-1 骨量低下 骨超微结构破坏 骨脆性增加 易发生骨折世界卫生组织（1994）骨质疏松症定义-2 骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。 骨强度主要包括两个方面：美国国立卫生研究院（）骨量（骨密度）和骨质量(包括微结构、骨转换率、 损伤积累、矿化情况)正常正常骨质疏松骨质疏松骨质疏松的分类原发性骨质疏松症：继发性骨质疏松症：特发性骨质疏松绝经后骨质疏松(型)一般发生在妇女绝经后5-10年 。老年性骨质疏松(型)一般指70岁以后的老年人发 生的骨质疏松。 内分泌性疾病肾病性

2、疾病骨髓增生性疾病先天性疾病营养障碍等引起的骨质疏松主要发生于青少年，病因不明。骨质疏松症发生的机制骨质量 （30%）骨强度和骨结构（形状和大小） 骨转换程度 骨矿化程度 骨基质的有机和无机成份 ，胶原纤维的结构 微损伤的累积和细胞的活 性NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95骨密度 (70%)骨质疏松严重骨质疏松 正常Courtesy Dr. A. Boyde 骨质疏松症的病理发生机制简略地说，骨质疏松有三个基本的病理发生 机制：骨骼生长期间，未能获得理想的峰值骨 量。一旦达到峰骨量后，

3、发生了过量的骨吸 收骨再建时损害的骨形成反应。 获得理想峰值骨量的影响因素遗传因素（占70%）环境因素（骨骼发育期间的生活方式， 营养，疾病等，尤其是运动及钙的摄入 ）骨质疏松症严重后果骨质疏松症严重后果 - - 骨折骨折椎骨常见骨折部位 髋部腕部 肱骨近端骨质疏松症临床表现 腰酸背痛，四肢乏力，肌肉痉挛，驼背畸形 骨质疏松骨折骨质疏松骨折的发病情况 随访发现：骨量减少妇女的骨折率是正常妇女的1.8倍，骨质疏松妇女的骨折率为4倍 疼痛患者可有腰背酸痛或周身痛，负荷增加时疼痛加重或 活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。 脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨 折会导致胸廓畸形

4、，腹部受压，影响心肺功能等。 骨折轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发 生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部，桡、 尺远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发 生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显 增加。骨质疏松的发生率中国部分地区骨质疏松症患病率调查人数骨质疏松患病率 (%) 女性307019.9男性252311.5总体 559316.1骨质疏松定义: BMD 低于青年正常人峰值BMD 2.5 SD以下Li NH, et al. Chin Med J, 2002; 115: 773椎体骨折患病率地区年龄性别被检人数患病率北京(1) 50女40015.0%五大行政区(3)50女男4

5、86113.3%成都(2) 50女男108116.2%依据脊柱侧位X线片进行诊断1.Ling X, et al. JBMR. 2000;15: 2019 2.安珍, 等. 中国骨质疏松杂志. 2002;8:82 3.李宁华, 等. 中国康复医学杂志.2003;718:1284骨质疏松的诊断临床上用于诊断骨质疏松的通用指标是：发 生了脆性骨折及/或骨密度低下，目前尚缺乏直接 测定骨强度的临床手段。 脆性骨折是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断 骨质疏症。 骨密度测定骨矿密度（BMD）简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预 测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预 疗效的最佳定

6、量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度 。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其它危险 因素会增加骨折的危险性。双能X线检测骨密度（BMD）L1-L4L1-L4 Comparison to Reference近年在骨质疏松症的诊断上有单纯依赖骨密度(BMD)的倾向，实质上骨密度低下不都是OP，而可能是骨矿化不良BMD反映的是矿物质密度，单纯根据BMD下降，诊断骨质疏松还不够全面 骨密度测定方法双能X线吸收法（DXA）是目前国际学术界公认 的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊 断金标准。其它骨密度检查方法如各种单光子（ SPA）、定量计算机断层照相术（QCT）等根据 具体条件也可用于

7、骨质疏松的诊断参考。骨生化标记物临床常用检查指标：血清钙、磷、25羟维生素D3和1，25双羟维生素D3。骨形成指标：血清碱性磷酸酶（ALP）骨钙素（OC）骨源性碱性磷酸酶（BALP）1型前胶原C 端肽（PICP）N端肽（PINP）；骨吸收指标：空腹2小时的尿钙/肌酐比值血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）1型胶原C端肽（S-CTX）尿吡啶啉（Pyr）脱氧吡啶啉（d-Pyr）尿1型胶原C端肽（U-CTX）N端肽（U-NTX）等。WHO制定的诊断标准 （白人妇女，与同性别峰值BMD比较 ） 正常： 骨量减少： 骨质疏松： 严重骨质疏松：-1SD-1SD-2.5SD-2.5SD-2.5SD+1处非暴

8、 力性骨折骨质疏松性骨折的危险因素性别 月经迟发、过早绝经年龄 原发或继发闭经男性原发或继发性腺功能减退亚洲或高加索人 脆性骨折史低骨密度 糖皮质激素治疗高骨转换 髋部骨折家族史视力差 低体重神经肌肉异常 吸烟、酗酒长期制动钙摄入量低、维生素D缺乏 治疗及预防预防的目的及措施获得理想的骨峰值应于儿童时期开始，予足量钙的饮食、运动及光照减少骨量丢失及时识别及尽量避免骨质疏松症的高危因素非药物性预防 饮食疗法 增加富钙饮食如牛奶及奶酪。低盐适量蛋白。减少富含磷饮料如碳酸饮料。每天补充适量的维生素如VitD、K、B6及B12 。 体育锻炼改善肌肉功能，从而减少跌倒改善机体的灵活性和平衡功能减少骨量的

9、丢失非药物性预防非药物性预防减少饮酒酒精引起器官损害抑制钙和维生素D的摄取，还抑制维生素D的活化。酒精还直接对抗成骨细胞的作用酗酒抑制性腺的功能戒烟吸烟加速骨质的吸收。吸烟也加速了雌激素灭活和分解。 骨质疏松症初级预防对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素 ，或已有骨量减少（-2.5T-1）者，应防止发展 为骨质疏松症。预防的最终目的是避免发生第一次 骨折。 骨质疏质症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症（T- 2.5）或已发生过骨 折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再 次骨折。预防第一次骨折 妇女有过一次脊椎骨折后，再次发 生脊椎骨折的危险增加11倍。1 妇女有过一次或多次脊椎骨折，第

10、 二年再次发生脊椎骨折的危险增加 5.1倍。21.Melton et al. Osteoporos Int 1999: 10; 214-21 2.Lindsay et al. JAMA 2001: 285; 320-3骨质疏松症治疗 缓解症状 减少骨量丢失 提高骨密度 防治骨折发生骨质疏松症的治疗方案钙剂 维生素D X（X抗骨质疏松药物）防治药物骨吸收抑制剂 骨形成促进剂降钙素 氟化物 二膦酸盐 合成类固醇选择性雌激素受体调节剂(SERMs) 甲状旁腺素 雌激素 锶盐钙剂 + Vit.D钙和维生素D的推荐量和最大允许量800IU50 岁 400IU成人 200IU2000mg1000mg800

11、mg中国营养学会2000IU65 岁 600IU成人 400IU2500mg800mg700- 800mg欧洲2000IU70岁 光照少 800IU70 岁 600IU成人 400IU2500mg成人 50岁 1200mg成人 50岁 1000mg美国国家科学 院（1997）最大允 许量推荐量最大允 许量推荐量维生素D元素钙钙 剂 我国营养学会推荐成人每日元素钙 摄入量为800mg 绝经后妇女和老年人宜增至1000mg 钙剂选择要考虑其安全性和有效性钙摄入可减缓骨的丢失钙摄入可减缓骨的丢失但不能替代其他抗骨质疏松药物治疗但不能替代其他抗骨质疏松药物治疗维生素D及其衍生物维生素D种类推荐剂量成年

12、人老年人普通维生素D200U/d400800U/d活性维生素D骨化三醇0.250.5g/d-骨化醇0.251.0g/d25（OH）D32040 g/d 有利于胃肠道钙的吸收 临床应用时应注意个体差异和安全性 定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量适量的钙剂维生素适量的钙剂维生素D D是预防和治疗骨质疏松的基本措施是预防和治疗骨质疏松的基本措施 高尿钙症是活性Vit.D早期中毒的重要指征。（女 性200mg/d,男性300mg/d。） 对于持续服用活活性Vit.D3的患者应注意钙剂摄 入的控制，以有效地预防钙在心脑血管、肾脏及 消化系统的异位沉积。钙摄入总量应低于600- 800mg/d,同时增加饮水

13、量（二）药物治疗 适应症 凡骨量低下伴有骨质疏松性骨折的 危险因素（包括骨转换加速）者 诊断为骨质疏松者 骨质疏松性骨折者降钙素 其抑制破骨细胞介导的骨吸收，可 能降低骨折发生率，还有止痛作 用， 相对安全。 密盖钙息（鲑鱼降钙素）针剂（50IU/1支） 鼻喷剂（4400IU/1支） 益盖宁（鳗鱼降钙素）针剂20U支 破骨细胞在吞噬骨头，在 骨小梁上形成吸收陷窝给予降钙素后，破骨细 胞萎缩并失去活性降钙素抑制骨吸收 降低骨转换率1通过减少破骨细 胞的数量减少骨 吸收 降钙素不导致 破骨细胞凋 亡使用更加安全降钙素减少骨吸收的机理2干细胞破骨细胞前体破骨细胞单核细胞吞噬细胞抑制骨吸收 减少骨溶解

14、CNS受体密盖 息抑制炎症组 织生成前列 腺素调节神经细胞 内钙离子浓度升高内啡肽长期迅速迅速密盖息双重镇痛-快速、持久Lyritis GP et al. Calcif. Tiss. Int. 1991行 走 时 的 疼 痛 程 度*10864200 1 2 3 4 5 6 7 14安慰剂 密盖息100IU i.m.n=2x28 =p0.05治疗 时间(天)*对骨质疏松继发脊椎骨折的镇痛效果密盖息2-3天起效预防骨质疏松性骨折再发的研究 PROOF 目的： 验证鲑鱼降钙素鼻喷剂预防椎体再次发生骨质疏松性骨折 的疗效方法： 随机、双盲、安慰剂对照、为期5年的多中心试验(美国42 个中心和英国5个

15、中心)对象： 1,255位绝经后妇女入选，均龄68岁，大多数曾有1-5处椎 体骨折病人分组及用药剂量： 分为100、200、400IU鼻喷鲑鱼降钙素和安慰剂四组，所 有病人补钙1000mg+VitD400IU/日 PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276鲑鱼降钙素显著降低新发椎体骨折的危险性360%安慰剂 N=203鲑鱼降钙素 200IU/日 N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危险性降低至少一次新发椎体骨折百分比200IU/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者 新发骨折危险性3636%PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276*RR=0.6495%CI: 0.430.97P=0.03QUEST研究鲑鱼降钙素对骨质量的作用Quantitative Effects of Salmon C