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1、支气管哮喘n支气管哮喘（简称哮喘），是一种以嗜酸粒细 胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气 道高反应性为特征的疾病。表现n为不同程度的可逆性气道阻塞症状。n临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性 呼吸困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解 。n长期反复发作可使气道（包括胶原纤维、平滑 肌）重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性 肺气肿。病因和发病机制 n以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起 哮喘的唯一原因，因而治疗主旨在于解除支气 管痉挛。n现在认为递质引起气道粘膜水肿、炎性细胞浸 润、腺体分泌增加致管腔阻塞也是哮喘发作的 重要机制。一、平滑肌痉挛n有过敏体质的人接触抗原后，在B细胞介导
2、下 ，浆细胞产生lgE，后者附着在肥大细胞上。 当再次接触抗原时，肥大细胞释放组胺、嗜酸 粒细胞趋化因子（ECF）等，使平滑肌立即发 生痉挛，此为速发性哮喘反应。二、气道阻塞n少数患者在接触抗原数小时乃至数10小时后方 始发作哮喘，称为迟发性哮喘反应，这是气道 变应性炎症（AAI）的结果。n此时，支气管壁内有大量炎性细胞（巨噬细胞 、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等），释放出多种 炎性递质，如白三烯（LTS）、前列腺素（ PGS）、血栓素（TX）及血小板活化因子（ PAF）等，引起微小血管渗漏、支气管粘膜水 肿、腺体分泌增加，以及渗出物阻塞气道，有 的甚至形成粘液栓，导致通气障碍。病理 n肺泡高度膨胀
3、，尸检时打开胸腔肺不萎陷。 n切开后可见大多数气管分支至终末支气管内有 大量胶样栓充填。 n组织学见支气管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血 管增生、粘膜水肿、上皮脱落、基膜显著增厚 ，支气管有嗜酸粒细胞、中性粒细胞和淋巴细 胞浸润。临床表现n根据有无过敏原和发病年龄的不同，临床上分 为外源性哮喘和内源性哮喘。n外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家 族过敏史，为型变态反应。n内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病 ，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感 染灶引起。临床表现n无论何种哮喘，轻症可以逐渐自行缓解，缓解 期无任何症状或异常体征。n发作时，则出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 ，每分钟呼吸
4、常在28次以上，脉搏110次以上 。n有时严重发作可持续一二天之久，称为“重症哮 喘“。临床表现n危重病人呼吸肌严重疲劳，呈腹式呼吸（矛盾 呼吸），出现奇脉。病人不能活动，一口气不 能说完一句话，胸部呼吸音消失，呼吸和脉搏 都更快，血压下降，大汗淋离，严重脱水，神 志焦躁或模糊，急需正确处理。实验室和其他检查n一、血液常规检查 二、痰液检查 三、呼吸功能检查 四、血气分析 五、胸部X线检查 六、特异过敏原的补体试验 七、皮肤敏感试验 一、血液常规检查 n发作时可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有 白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。二、痰液检查 n涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞，尖棱 结
5、晶（Charcort-Leyden结晶体），粘液栓（ Curschmann螺旋体）和透明的哮喘珠（ Laennec珠）。三、呼吸功能检查 n在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著 下降：一秒钟用力呼气量、一秒钟用力呼气量 占用力肺活量比值、最大呼气中期流速、以及 呼气流速峰值均减少。缓解期可逐渐恢复。有 效的支气管舒张剂可使上述指标好转。可有肺 活量减少、残气容积增加。四、血气分析n哮喘发作时如有缺氧，可有PaO2降低，由于 过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现 呼吸性碱中毒。n如重症哮喘，气道阻塞加重，可使CO2潴留， PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显 ，可合并代谢性酸
6、中毒。五、胸部X线检查n早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过 度充气状态；n在缓解期多无明显异常。n如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸 润阴影。六、特异过敏原的补体试验n可用放射性过敏原吸附试验测定特异性lgE,也 可测定血液及呼吸道分泌中lgE、lgA、lgM 等 免疫球蛋白。七、皮肤敏感试验 n在哮喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮 内试验。应注意高度敏感的患者有可能诱发哮 喘和全身反应，甚至出现过敏性休克。须密切 观察，及时采取相应处理。诊断 n根据有反复发作的哮喘史，n发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难，可自行 缓解或支气管解痉剂得以缓解等特征，以及典 型的急性发作症状和体征
7、，n除外可造成气喘或呼吸困难的其他疾病。鉴别诊断n一、心原性哮喘n二、喘息型慢性支气管炎 n 三、支气管肺癌 n四、变态反应性肺浸润 一、心原性哮喘n多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风 心病二尖瓣狭窄等病史和体征。 n咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的 水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心 尖部可闻奔马律。 n胸部X线检查，可见心脏增大，肺淤血征n一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后进一步 检查，忌用肾上腺素或吗啡。二、喘息型慢性支气管炎 n多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存 在。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。三、支气管肺癌 n中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时，可
8、出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及 哮鸣音。 n肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无 诱因，咳嗽可有血痰， n痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI 检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。四、变态反应性肺浸润 n致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、 职业粉尘等，多有接触史，n症状较轻，病人常有发热，n胸部X线可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸 润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有 助于鉴别。并发症 n发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；n长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺 气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和 肺原性心脏病。防治 n防治原则：消除病因、控制急性发作
9、、巩固治 疗、改善肺功能、防止复发、提高病人的生活 质量。n一、消除病因n二、控制急性发作n三、促进排痰 n四、重度哮喘的处理 n五、缓解期治疗 一、消除病因n应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非 特异性刺激，去除各种诱发因素。二、控制急性发作n哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液 栓，保持呼吸道通畅，防止继发感染。 n（一）拟肾上腺素药物 n（二）茶碱（黄嘌呤）类药物 n（三）抗胆碱能类药物 n（四）钙拮抗剂 n（五）肾上腺糖皮质激素（简称激素） n（六）色甘酸二钠 n（七）酮替芬（一）拟肾上腺素药物 n通过兴奋受体，激发腺苷酸环化酶，增加cAMP的合 成，提高细胞内cAMP的浓度，
10、舒张支气管平滑肌，稳 定肥大细胞膜。n可在数分钟内起效，缓解症状迅速，可持续3-6h；久 用可使2受体敏感性降低，可使气道高反应性加重， 可能是近些年来哮喘死亡率增加的原因之一。副作用 严重，主张与皮质激素类合用。拟肾上腺素药物n包括麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等对 、1和2受体有多种效应（目前已逐渐被2 受体兴奋剂所代替）n常用的2受体兴奋剂有沙丁胺醇每次2-4mg， 每日3次；或气溶胶、雾化溶液和干松剂吸入 ，每次0.1-0.2mg，每日2-3次；特布他林，氯 丙那林，奥西那林，丙卡特罗等。（二）茶碱（黄嘌呤）类药物 n传统认为茶碱是通过抑制磷酸二脂酶（PDE ），减少cAMP的水解而起
11、作用。n现证明：茶碱有抗炎作用，能稳定和抑制肥 大细胞，嗜酸粒细胞，中性粒细胞和巨噬细 胞，能拮抗腺苷引起的支气管痉挛， n能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞 释放儿茶酚胺， n能增加健康的或疲劳的膈对低刺激的收缩力 。茶碱（黄嘌呤）类药物 n临床常用0.25g加于10葡萄糖20-40ml静脉缓 慢注射，如果过快或浓度过大可造成严重心律 失常，甚至死亡。（三）抗胆碱能类药物 n常用药物有阿托品、东莨菪碱、654-2和异丙 托溴铵等，使生物活性物质释放减少，有利于 平滑肌松弛。本药片剂和雾化剂均有效。n副作用有口干、痰粘稠不易咳出，尿潴留和瞳 孔散大等。（四）钙拮抗剂 n地尔硫草、维拉帕米、
12、硝苯吡啶口服或吸入可 达到阻止钙进入肥大细胞，以缓解支气管收缩 。（五）肾上腺糖皮质激素（简称 激素） n激素治疗哮喘的作用诸多，是目前最有效的药 物，但由于长期使用副作用较多，故不可滥用 。n激素可以预防和抑制炎症反应，降低气道反应 性。n并能抑制磷酸脂酶A2，阻止LTS、PGS、TX和 PAF的合成；n抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成；n增加受体和PGE受体的数量；n减少弹性蛋白和胶原酶的分泌；抑制支气管腺 体中酸性粘多糖的合成。激素n琥珀酸氢可的松，地塞米松，泼尼松，培氯米 松。（六）色甘酸二钠 n有稳定肥大细胞膜，阻止其脱颗粒和释放介质 ； （七）酮替芬n能抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中
13、性粒细胞等 释放组胺和慢反应物质，对抗组胺，乙酰甲胆 碱、激肽、5HT、PAF和慢反应物质的致痉 作用，降低气道高反应性，增强受体激动剂 舒张气道的作用。 二、控制急性发作n哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液 栓，保持呼吸道通畅，防止继发感染。 n（一）拟肾上腺素药物 n（二）茶碱（黄嘌呤）类药物 n（三）抗胆碱能类药物 n（四）钙拮抗剂 n（五）肾上腺糖皮质激素（简称激素） n（六）色甘酸二钠 n（七）酮替芬三、促进排痰 n痰液阻塞气道，增加气道阻力，加重缺氧，使 炎性介质产生增加，进一步使气道痉挛。n（一）祛痰剂 n（二）气雾吸入 n（三）机械性排痰 n（四）积极控制感染 （一）祛痰
14、剂 n溴已新816mg，日服3次，或氯化铵合剂 10ml，日服3次。（二）气雾吸入 n湿化气道，稀释痰液，以利排痰。可选用溴已 新4mg或乙酰半胱氨酸0.1-0.2g，或5碳酸氢 钠等雾化吸入。（三）机械性排痰 n在气雾湿化后，护理人员注意翻身拍背，引流 排痰，必要时可用导管协助吸痰。（四）积极控制感染 n感染可诱发哮喘，哮喘也可继发感染。n经过处理哮喘未缓解者，常需选用抗生素，根 据药敏选用或者经验用药。三、促进排痰 n痰液阻塞气道，增加气道阻力，加重缺氧，使 炎性介质产生增加，进一步使气道痉挛。n（一）祛痰剂 n（二）气雾吸入 n（三）机械性排痰 n（四）积极控制感染 四、重度哮喘的处理
15、n（一）补液 n（二）糖皮质激素 n（三）氨茶碱静脉注射或静脉滴注 n（四）其它解痉剂n（五）抗生素 n（六）纠正酸中毒 n（七）氧疗 n（八）注意纠正电解质紊乱 （一）补液 n根据失水及心脏情况，静脉给予等渗液体，每 日用量2500-3000ml，纠正失水，使痰液稀薄 。（二）糖皮质激素 n适量的激素是缓解支气管哮喘严重发作的有力 措施。一般用琥珀酸氢可的松静脉滴注，每日 用量300-600mg。（三）氨茶碱静脉注射或静脉滴 注 n如果病人8-12h内未用过茶碱类药，可用氨茶 碱0.25g，生理盐水40ml静脉缓慢注射， 15min以上注射完毕。n1-2h后仍不缓解，可按每小时0.75mg/
16、kg的氨 茶碱作静脉滴注，或作血浆茶碱浓度监测，调 整到至血药浓度10-20mg/L。每日总量不超过 1.5g。（四）其它解痉剂n2受体兴奋剂雾化吸入n或用H1受体拮抗剂（如异丙嗪），n或用抗胆碱药（如山莨菪碱）。（五）抗生素 n患者多伴有呼吸道感染，应选用抗生素。（六）纠正酸中毒 n因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒 。可用5碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射，常 用量可用下列公式预计。n所需5碳酸氢钠毫升数正常BE（mmol/L ）一测定BE（mmol/L）体重（kg）0.4n式中正常BE一般以3mmol/L计。（七）氧疗 n一般给予鼻导管吸氧，如果严重缺氧，则应面 罩或鼻罩给氧，使PaO260mmHg。如果仍 不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气。n适应证为：全身情况进行性恶化，神志改变， 意识模糊，
