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1、 药物依赖性与药物滥用张开镐 北京大学中国药物依赖性研究所药物是人类与疾病作斗争的重要手段 ，在药物作用到人体发挥药理效应过 程中，有时也产生一些与治疗作用无 关的反应药物不良反应。在药物 不良反应中对人类危害最大的要数药 物依赖性。一药物依赖性的基本概念药物依赖性是一种特殊的神经精神毒性 出现愉悦欣快(rush)的精神效应，或现实并不 存在的飘飘欲仙(high)的感觉 这种感受会留下极其强烈而牢固的记忆 渴求用药的强烈欲望和强迫性用药行为 形成感受欣快效应是其生活唯一追求的特殊 精神状态反复用药，促使机体不断调整新陈代谢水平 ， 维持机体基本功能，即所谓适应性 机体达到适应后，一旦断药，代谢
2、活动发 生剧烈变化，生理功能发生严重紊乱，出现一系列难以忍受的戒断症状 用药者形成依赖于外源性物质的存在才能 维持正常生理活动的特殊身体状态。 世界卫生组织麻醉品专家委员会给药物依赖 性下了如下定义：药物依赖性是药物与机体相互作用造成的一 种特殊的精神状态，有时也包括身体状态， 表现出一种强迫性地要连续或定期用该药的 行为和其他反应，为的是要去感受它的精神 效应，有时也是为了避免断药所引起的不舒 适。可以发生或不发生耐受性。同一个人可 以对一种以上药物产生依赖性。简单的说，药物依赖性是反复地（ 周期性地或连续性地）用药所引起 的人体心理上或生理上，或兼而有 之的对药品的依赖状态，表现出一 种强
3、迫性的或非强迫性的要连续或 定期用药的行为和其他反应药物依赖性分为精神依赖性和身体依赖性精神依赖性(又称心理依赖性)：它使人产生一种愉快满足的欣快感觉，并 且在精神上驱使该用药者具有要周期地或 连续地用药的欲望，出现强迫性用药行为 ，以便获得满足感凡是能有效地改变精神状态或行为的任何 药物，或者能引起令人愉快的意识状态的 任何药物都可能产生精神依赖性身体依赖性(又称生理依赖性)：它是由于反复用药所造成的一种适 应状态，中断用药后会产生一种强烈 的身体方面的损害，表现为精神和身 体方面的一系列特有症状，即戒断症 状。它使人非常痛苦，甚至有生命危 险具有依赖性特征的药物当中，大多 数同时兼有精神依
4、赖性和身体依赖 性，在反复用药过程中先产生精神 依赖性，后产生身体依赖性，而且 一旦产生身体依赖性后，将会对药 物的渴求进一步加重。少数药物只 产生精神依赖性而无身体依赖性， 例如致幻剂 致依赖性药物之间有交叉依赖性 ，即一种药物可以抑制同类另一种药 物停药后出现的戒断症状，维持后者 产生的身体依赖性，并有代替后者产 生的欣快能力。例如，海洛因和二氢 埃托啡之间就有交叉依赖性 致依赖性物质在反复用药过程中 出现药物效应减弱，用药者必须加 大剂量才能获得原有的欣快效应， 即药物耐受性。耐受性加大了患者 的用药量，增加了患者的经济负担 ，也加剧毒品的滥用，造成更大的 健康损害和社会危害二药物依赖性
5、导致药物滥用依赖性药物引起令人愉快的意识状态 对欣快感的强烈渴求，迫使人们无止 境地追求用药 导致人们非医疗目的反复、大量地使用由此造成健康损害、人格丧失、道德沦 落，免疫功能下降，各种传染病，尤其是爱 滋病病毒传播，并带来严重的社会问题这种行为在我国习惯称为吸毒在医学领域称为药物滥用药物滥用的形势和特点 2002年国家对外公布吸毒人数100万 女性吸毒比例上升 吸毒人员低龄化 毒品滥用除海洛因外，出现“冰毒” 、“摇头丸”、“K毒”（氯胺酮）药物具有两重性1、具有依赖性，导致滥用和成 瘾2、具有重要的医疗价值 国家为严格管制能够使人形成瘾癖的药 物的生产、供应和进出口，保证医疗、 教学和科研
6、的安全使用，严格禁止非医 疗、教学、科研使用，特制定了麻醉 药品管理办法和精神药品管理办法 ，将有依赖性特征的药物纳入法制化 管理。依据药品的依赖性强弱和滥用潜 力大小分别列入麻醉药品和精神药品进 行不同管理。 麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性、能 成瘾癖的药品。 精神药品是指直接作用CNS，使之兴奋或抑制， 连续使用能产生依赖性的药品。 麻醉药品、精神药品是一类特殊的物质，它的 属性，从不同的角度有不同的概念。从法学观点来看，这类物质是对个人和社会 有严重危害的毒品。从医学角度来看，它是一种在国家有关法规 规定的范围内使用能治疗或缓解病痛以及对手 术进行辅助治疗的药品。 正确理解概念管
7、好用好镇痛药 身体依赖性和成瘾性概念的紊乱导致医 生和病人惧怕阿片镇痛药，医生拒绝开 阿片类镇痛药处方，病人拒绝用阿片镇 痛药。 身体依赖性是阿片镇痛药的药理性貭， 其与临床上常出现的治疗依赖性有相同 的含义，只要不突然停药和用阿片受体 拮抗剂，身体依赖性绝不会成为临床问 体。 成瘾是慢性复发性脑疾病，具有强迫性 觅药和用药而不顾及对家庭和社会的危 害的行为特征。 临床止痛用阿片类药物极少出现成瘾。 11882名治疗者只有4人出现成瘾；10000 名烧伤病人用药无一人成瘾；2369名头 痛病人止痛用药仅有3人成瘾。 正确对待“假成瘾” 某些癌痛病人用一定剂量的药后疼痛没 有消除，出现类似成瘾的
8、求药行为，一 旦给药剂量增加求药行为就消失,这就是“ 假成瘾”现象。若医生不能正确对待“假 成瘾”，给病人扣上成瘾的帽子，就会损 害医患关系。对假成瘾的病人应增加用 药剂量进行止痛治疗。三、致依赖性物质的种类及其依赖性 表现特性依据国际公约，列入麻醉药品公约管制的依赖 性物质有：阿片类：包括来自罂粟植物的阿片及其中所含 的有效成分，如吗啡、可待因，也包括人工合 成和半合成的化合物如海洛因、度冷丁、美沙 酮、芬太尼和二氢埃托啡等； 可卡因，古柯叶，古柯糊； 大麻。 列入精神药物公约管制的有： 镇静催眠药和抗焦虑药，如巴比妥类和苯二氮 类； 中枢兴奋剂，如苯丙胺，甲基苯丙胺（俗称冰 毒）和亚甲基二
9、氧基甲基苯丙胺（俗称迷魂药 ，在我国称为摇头丸）； 致幻剂，如麦角二乙胺（LSD）、赛洛西宾、 麦司卡林.、苯环利定(PCP)和氯胺酮等。 未列入国际公约管制的有： 酒精、烟草和挥发性有机溶媒。 麻醉药品、精神药品都具有药物依赖性， 但药物类型不同其依赖性表现特征有明显 差异。下面分别简要介绍各类管制药物的依 赖性表现特征。 各类致依赖性药物的依赖性表现特征阿片类 有很强的依赖性潜力，用药者易对它产生依赖 状态。 首先出现精神依赖性，急性给药欣快感，连 续给药，出现强迫性寻药用药特征。 较长时间较高剂量的使用阿片类药，形成身体 依赖性，如果突然降低剂量使用或中断使用，就将出现 戒断症状，产生一
10、系列与阿片类药原来药理效 应相反的戒断反应，即反跳现象。典型的阿片效应和阿片戒断反应阿片效应 阿片戒断反应精神松弛 激动不安镇痛 痛觉过敏心率减慢 心率加快血压下降 血压上升皮肤温暖感 皮肤发冷，汗毛竖立瞳孔缩小 瞳孔扩大肠蠕动降低 胃肠蠕动加快便秘 腹泻、呕吐、流泪、流涕、出汗、打哈欠可卡因 可卡因有很强的精神依赖性潜力，用药 后产生欣快，使用药者对其有持续的渴 求。 急性效应除欣快外，还有过度健谈、刻 板行为、失眠、体重减轻和中毒性精神 病（幻觉、失去自我表现判断能力）。 长期大量滥用能产生身体依赖性，断药 后出现疲乏、抑制、睡眠延长，饥饿感 增加。 大麻 急性效应欣快感及某种“洋洋自得”
11、的感 觉当用药者是单独一人时表现嗜睡和松弛感若用药直是数人相处时，嗜睡不明显，而 自发唱歌、傻笑等。 长期吸食大麻停用后一般不出现严重的戒 断症状，但部分滥用者吸用高活性大麻树 脂，停药后出现戒断症状。最明显的是激 怒不安，语言不清，厌食、增加出汗、轻 度恶心，体重下降，体温升高，手颤抖。镇静催眠药 兼有精神依赖性和身体依赖性 对这类药物产生依赖性多数情况是从医 疗用药开始。 治疗失眠、焦虑、逐渐加大剂量和用药 次数，发展到该药成为用药者生活中的一 部分。停药后出现焦虑、失眠、惊厥等戒 断症状。用药者非常害怕体验戒断造成的 痛苦，精神上渴求继续用药。 苯丙胺类 有很强精神依赖性潜力 急性效应明
12、显欣快，精神兴奋，性欲亢 进，对食欲和睡眠要求降低，大剂量可 引起暴力和中毒性精神病。 长期应用可产生身体依赖性，戒断症状 表现为持久的睡眠，全身疲乏无力，精 神萎靡，抑郁，饮食过量，渴求用药强 烈欲望。 致幻剂一类产生感知、思维和感觉状态改变的 精神毒性物质，亦称为“拟精神病药”。 人用了这类药物达到一定剂量时会出现 一种狂喜、心醉神迷之感，并产生幻觉 。 四、药物成瘾的神经生物学 药物成瘾是慢性、复发性脑疾病。 对成瘾发生过程的脑神经组织的适 应性变化的研究将导致更为有效的 治疗方法和策略的出现。 探明药物成瘾的机制是当前世界神 经科学的前沿课题。药物依赖性的实验方法 精神依赖性的动物模型
13、： 自身给药行为（self-administration,SA） 药物辩别刺激行为(drug discriminate stimulate,DD) 条件性位置偏爱行为(conditioned place preference,CPP)身体依赖性的试验方法 1、催促戒断试验（precipitated withdrawal test) 2、自然戒断试验 (spontaneous or natural withdrawal test) 3、替代试验（substituted test) 哺乳动物和人的脑内都有感受奖赏 效应的特定脑区 各特定脑区之间有神经纤维联系， 形成神经环路，构成中脑边缘多巴 胺系
14、统。 大脑额叶皮质(pre-frontal contex, PFC)、 前脑内侧束，包括海马 hippocampums，HIP）下丘脑 (hypothalamu,HP) 腹侧被盖区(ventral tegmental arear, VTA) 伏隔核（nucleus accumbens, NAC ）是感受奖赏效应最强烈的区域是依赖性药物对人产生欣快效应和 使动物建立自身给药行为、辩别刺 激和条件性位置偏爱效应的神经解 剖基础。但不同类型药物激发奖赏效应 的脑区有所不同。 苯丙胺、可卡因和苯环利定主要作用在 NAC的壳区和内侧额叶皮貭（MPF）。吗啡、海洛因等阿片类药物作用于HIP背 侧，中央灰貭(central gray，CC), NAC ，下丘脑外侧(hypothalamus lateral,HPL)杏仁核(amygdala, AMYG) 等多个脑区 。阿片、可卡因、安非他明、乙醇、尼 古丁和大麻酚等致依赖性药物给药期间 从VTA神经元末梢释放的DA增加，提高 相应脑区DA神经元的兴奋，产生奖赏效 应。 但它们增强多巴胺神经元的兴奋性的神 经环路有明显差别。海洛因、吗啡等阿片类药物降低抑制性中间神经元的抑制性调 节作用，使多巴胺神经元脱抑制而增强其兴奋 性，产生欣快
