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1、 第九章 流行病学的常见偏倚及控制重点：掌握选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚概念；掌握各种偏倚产生原因及控制措施；1本章内容第一节 误差与研究的真实性第二节 研究的真实性 第三节 偏倚2第一节 误差一、随机误差二、系统误差三、随机误差与系统误差的区别3一、随机误差定义：由于多种无法控制及不能预 测的因素引起的一类表现不恒定、随机 变化的误差叫随机误差。又叫机会。来 源包括：1、测量方法或测量工具本身产生随机 变异；2、个体内的随机生物学变异；3、个体间的随机变异。4随机误差 可用统计学方法来估计，增大样本 含量可减少，没有固定方向和固定大小 ，一般呈正态分布。 5二、系统误差定义：是指研究过程中，
2、由一些已 知或可控制的因素引起的使研究结果或 推论系统地偏离真实情况的的误差。在 研究设计、资料的收集、分析、解释或 发表过程中，都有可能发生系统误差， 导致结论系统地与真实值不同。系统误差又叫偏倚。6系统误差来自于对象选取、测量和 统计分析等的方法学缺陷，有固定方向 和固定大小的误差 。 7三、随机误差和系统 误差的区别随机误差系统误差来源测量工具、个体内及 个体间的无规律变异测量工具、个体内及 个体间的无规律变异 ，及不合理的抽样、 测量、分析、结果解 释等大小和方向不可预测，但可用统 计学方法检验和量化对结果的方向和大小 大多可预测，但不可 用统计学方法检验和 量化 减少和控制可通过改善
3、研究设计 、增大样本量减少根据误差来源及对结 果影响的规律采取针 对性的措施以避免和 控制8第二节 研究的真实性定义内部真实性外部真实性 9真实性(效度)：指研究收集的数据、分析结果和所得结论与客观实际的符合程度。 一、定义10二、内部真实性 内部真实性（internal validity）定义 研究结果与实际研究对象真实情 况的符合程度,它回答一个研究本身是否真实或有效。 改善措施 限制研究对象的类型和研究的环境条件。 11三、外部真实性 外部真实性（external validity）定义 研究结果与推论对象真实情况的符合程度，又称为普遍性（generalizability）。它回答一个研
4、究能否推广应用到研究对象以外的人群。 改善措施增加研究对象的异质性，使得研究对象的代表性范围扩大。12第三节 研究的偏倚选择偏倚信息偏倚混杂偏倚13一、选择偏倚（selection bias） （一） 定义研究对象的选取过程中，由于选取方式不当，导致入选对象与未入选对象之间存在系统差异，由此造成的偏倚称为选择偏倚。例如研究对象采用志愿者，方便样本，或者研究对象的无应答或失访等。14 描述性研究的选择偏倚 主要体现在样本对总体的代表性上如不是采用随机抽样而是使用方便样本，或某些特定群体（志愿者、因特网利用者等） 造成的外部效度（外推）受限问题。控制方法 尽量采用随机抽样，避免样本选取的偏向对特定
5、群体的结果在外推上要谨慎等15 分析性研究的选择偏倚 主要体现 研究对象进入、排除、不参与或失访等与研究暴露或处理因素存在关联，由此增大或减少暴露与疾病、处理与效应的关联，导致效应估计的偏倚。控制方法选取具体环节或已选取人群的具体特征分析研究对象的选取是否同暴露或处理因素有关16（二）、选择偏倚的种类 （1）入院率偏倚（Berksons bias）指利用医院门诊或住院病人作为 研究对象时,由于入院率的不同而导致 的偏倚。17社会阶层与颈椎病假定某人群中有6000人患颈椎 病，6000人患冠心病，并且在患这两种 疾病的人中各有20%的人属于上等社会阶 层。 这两种疾病的病人社会阶层情况： 1.患
6、冠心病并属上等阶层：1200人 2.患颈椎病并属上等阶层：1200人 3.患冠心病不属上等阶层：4800人 2.患颈椎病不属上等阶层：4800人18OR12004800/1200480012=1 ， P0.0519又假定患冠心病者入院率为60%，颈椎病 为25%，上等阶层者因接受保健检查的入 院率为40%。那么实际入院人数为： 1.患冠心病并属上等阶层：共1200人，正常入院：120060%720人接受保健检查入院：48040%192人实际入院人数：720192912人 2.患冠心病不属上等阶层：共4800人正常入院：480060%2880实际入院人数： 2880203.患颈椎病并属上等阶层：
7、共1200人，正常入院：120025%300人接受保健检查入院：90040%360人实际入院人数：300360660人 4.患颈椎病不属上等阶层：共4800人正常入院：480025%1200实际入院人数：120021颈椎病与社会地位的关系：OR6602880/91212001.73（P10%），应对无应答者进行 抽样调查，以判断无应答对研究结果有无影响。344.随机选择研究对象；多个医院选择研究 对象；同时选择医院和社区的对象。 5.选择新发病例作为对象。 6.采取严格科学的研究设计。35二、 信息偏倚指在研究的实施阶段从研究对象获 取研究所需的信息时所产生的偏倚。可来自研究对象、研究者、也可
8、来 自测量的仪器、设备、方法等。其表现是使研究对象的某特征被错 误分类。又称为观察偏倚或错分偏倚。36一、信息偏倚的种类 （一）回忆偏倚：指研究对象在回忆以往发生的 事情或经历时，由于在准确性和完整性上的差 异所致的偏倚。 小儿白血病母亲怀孕时接受x线的回忆死于白血病的小儿的母亲增加了暴露 于x线的回忆。 病例 医院 对照 社区认真回忆暴露史 暴露经历易遗忘或不重视 37类风湿关节炎的家族史类风湿关节炎患者 比其同胞、对照更能提供阳性家族史38（二）报告偏倚：研究对象有意夸大或缩 小某些信息而导致的偏倚。如隐瞒与隐私有关的暴露史保护调查对象声誉隐瞒不良暴露 史夸大职业暴露39（三）诊断怀疑偏倚
9、：研究者事先已经知道 研究对象的暴露史，怀疑他们已经患某种 疾病，于是在对暴露者和未暴露者作诊断 或分析时，采取了不可比的做法，从而导 致偏倚。多见于临床试验、队列研究，特 别是在诊断亚临床病例、判断药物的不良 反应时最易产生。40 研究口服降糖灵治疗2型糖尿病是否导致 心血管病死亡率升高降糖灵组：死亡者均尸体解剖，寻找心 血管病的死因。其他组：（对照组、胰岛素组）难得解剖 41（四）暴露怀疑偏倚：研究者事先知道研 究对象的患病情况，而采用不可比的方 法在病例组和对照组中探索可疑的致病 因素导致的偏倚。 （五）测量偏倚：指对研究所需指标或数 据进行测量时产生的偏倚。42两种结果无差异性错误分类
10、暴露或疾病的错误分类同研究分组无关 ，各比较组间不存在差异；在多数情况 下模糊了研究组的差异，使OR偏低 差异性错误分类暴露或疾病的错误分类同研究分组有关 ，各比较组间存在差异；造成高估或低 估效应值4344二、信息偏倚的控制 （一）制定明细的资料收集方法和严格的质量控 制方法 （二）尽可能采用“盲法”（三）尽量收集客观指标的资料。 （四）收集资料的范围可以适当有意识地扩大些 ，借以分散调查人员和研究对象对某项因素的 注意力，减少某些偏见带来的偏倚。 （五）通过调查知情人或采用相应的调查技术， 获取正确信息，避免报告偏倚。 （六）选择一个与暴露史有联系的鲜明的记忆目 标帮助其联想记忆或选择新病
11、例作为对象。45三、 混杂偏倚一、概述 1.混杂偏倚：当研究暴露于某一因素与疾 病的关系时，由于一个或多个既与疾病 有制约关系，又与暴露密切相关的外来 因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴 露因素与疾病的联系，这些影响称为混 杂偏倚。462.混杂因素：指与研究因素和研究疾病均有关， 若在比较的人群组中分布不均，可以歪曲因素 与疾病之间真正联系的因素。 3.混杂因素的基本特点： （1）必须是所研究疾病有关。 （2）必须与研究因素有关。 （3）一定不是研究因素与研究疾病因果链上的 中间变量。具备基本条件，如果在比较的人群组中 分布不均匀，即可导致偏倚。47二、混杂偏倚的测量： （一）测量方法 设含有
12、某可疑混杂因素（f）时，研究因素与研 究疾病的效应估计值为cRR或cOR 按该可疑混杂因素调整后的效应估计值为aRR（f ）或aOR（f） 1.第一种测量方法 （1）若cRR=aRR(f) f无混杂作用 （2）若cRRaRR(f) f有混杂作用1)若cRRaRR(f) 为正混杂2)若cRRaRR(f) 为负混杂482.第二种测量方法：若值0，为无混杂。若值0，有混杂若值为正值，为正偏倚若值为负值，为负偏倚值的大小表示混杂的程度。49混杂偏倚 假关联 继发关联 直接因果关联的歪曲CEDDEF DEF（1）继发关联（2）直接因果关联的歪曲（3）直接因果关联的歪曲图5 混杂偏倚引起假关联？501.继
13、发关联（secondary association） 纯粹由混杂偏倚产生的关联 怀疑的病因（暴露）E与疾病D并不存在因果关 系，而由于两者（E,D）有共同的原因C，从而 继发产生E与D的关联 E与C也可以由于相关（因果方向不明）而产生 继发关联51黄色瘤D喝咖啡E高血清胆 固醇C吸烟C胰腺癌D冠心病E？例：继发关联522.直接因果关联的歪曲 怀疑的病因（暴露）E与疾病D既存在直 接关联，又存在间接关联（图5,(2)） 或与其他危险（保护）因素F存在相关（ 图5,(3)） 直接因果关联程度或方向将可能受到混 杂干扰，歪曲估计值53HIV感染D性乱F静脉吸毒E？例：直接因果关联的歪曲混杂偏倚（7
14、）54三、混杂偏倚的控制 （一）在设计阶段 1.限制 2.匹配 3.随机化分组 （二）在分析阶段 1.分层分析 2.多因素数学模型分析3.标准化率分析551. 对研究所需指标或数据进行测定或测 量时产生的偏倚为 A诊断怀疑偏倚 B测量偏倚 C暴露怀疑偏倚 D易感性偏倚 EBerksons偏倚562. 某因素在病因学上与某疾病本无关联 ，但可引起所研究疾病的症状或体征， 从而促使患者及早就诊，提高了早期病 例检出率，从而过高的估计了暴露程度 ，这种偏倚是 A诊断怀疑偏倚 B检出偏倚 C测量偏倚 D混杂偏倚 EBerksons偏倚573.对于选择偏倚的控制原则是 A对研究中可能会出现的各种选择性偏 倚要充分了解 B严格掌握研究对象的纳入和排除标准 C采用盲法收集资料 D尽量取得研究对象的合作，提高应答 率，降低失访率 E采用客观指标进行测量584. 在职业性疾病的研究中，由健康工人 效应带来的偏倚是 A无应答偏倚 B混杂偏倚 C抽样误差 D易感性偏倚 EBerksons偏倚595）利用医院就诊或住院病人为研究对象 时，由于入院率的不同而造成的偏差是 A无应答偏倚 B混杂偏倚 C抽样误差 D易感性偏倚 EBerksons偏倚60
