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1、水痘疾病查房2016-3一、疾病相关知识识定义（definition)水痘（ chickenpox,varicell a） v 水痘是由水痘-带状疱疹病毒初 次感染引起的急性传染病。传 染率很高。临床特征是分批出 现的向心性的、斑疹、丘疹、 水疱及结痂。儿童期发病绝大 多数症状较轻，但新生儿和免 疫缺陷者发病后有时可致死。 该病为自限性疾病，病后可获 得终身免疫，也可在多年后感 染复发而出现带状疱疹。 病原vVZV属疱疹病毒科，为双链的脱氧核糖核酸（ DNA）病毒。VZV仅对人有传染性，具有潜伏 活化特性，原发感染（水痘）后可潜伏在三叉 神经节或脊髓背神经节内，激活后引起在感染 （带状疱疹）。
2、病毒在外界环境中的生活力很 弱，能被乙醚灭活。流行病学v(一)传染源：患者是唯一的传染 源，自发病前12天直至皮疹干 燥结痂期均有传染性流行病学v(二)传播途径：主要通过空气飞 沫经呼吸道和直接接触疱疹的疱 浆而传染，传染性很强。在集体 小儿机构中易感者接触后80% 90%发病。流行病学v易感性：任何年龄均可感染，以 婴幼儿和学龄前、学龄期儿童发 病较多，6个月以下的婴儿较少 见。孕妇患水痘时可感染胎儿， 形成胎儿水痘综合征。使用免疫 抑制剂或细胞毒药物的患者感染 本病后病情严重可致死。发病机制与病理v 病毒经上呼吸道侵入人体后，先在呼吸道粘膜细胞中增 殖，2-3天后进入血液，形成病毒血症，并
3、在单核-吞 噬细胞系统内增殖后再次入血，形成第二次病毒血症， 并向全身扩散，引起各器官的病变。主要损害部位在皮 肤，偶尔累及内脏。皮疹分批出现与病毒间歇性入血有 关。皮疹出现1-4天后，出现特异性细胞免疫并产生特 异性抗体产生，病毒血症消失，症状随之缓解。水痘分类疾病分类类典 型 水 痘 不典型 水 痘 临床表现（典型水痘）v潜伏期为10-24天，以14-16天为多见。典型 水痘可分为两期：临床表现（典型水痘）v一、前驱期 v婴幼儿常无症状或症状轻微，在出现低热、全 身不适的同时已有皮疹出现。年长儿童和成人 可有畏寒、低热、头痛、头昏、乏力、食欲不 振等症状，持续1-2天后才出现皮疹。临床表现
4、（典型水痘）v二、出疹期 v 皮疹先见于躯干、头部，逐渐延及面部及四肢。皮疹分 布以躯干为多，面部及四肢较少，呈向心性分布。开始 为粉红色帽针头大的斑疹，数小时内变为丘疹，并发展 成疱疹。疱疹为单房性，椭圆形，直径3-5mm，周围 有红晕，疱疹壁薄易破，疹液通明，后变浑浊，疱疹处 常伴瘙痒。1-2日结痂，1周左右痂皮脱落愈合，一般 不留瘢痕。水痘多为自限性疾病，10天左右自愈。 临床表现（不典型水痘）v疱疹内出血的岀血型水痘，病情极严重。此型 全身症状重，皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑和内脏 岀血等。还可继发细菌感染所致的坏疽性水痘 ，皮肤大片坏死，可因败血症死亡。并发症v一、皮疹继发细菌感染并发症v
5、二、肺炎 v原发水痘肺炎多见成人患者或免疫功能缺陷者 。并发症v三、脑炎 v发生率低于1%。并发症四、肝炎 多变现为ALT升高。实验室检查v一血常规 v血白细胞总数正常或稍增高实验室检查v二、疱疹刮片 v瑞特染色可见多核巨细胞，用苏木素-伊红染色 可见核内包涵体。（临床基本不用）实验室检查v三、血清学检查 v常用酶联免疫吸附法，补体结合抗体于出诊后1 -4天出现，2-6周大高峰，6-12月逐渐下降。 （血清抗体检查有可能发生于单纯疱疹病毒抗 体的交叉反应）。实验室检查v四、病原学检查 v1、病毒分离：取病程3-4天的疱疹液种于人胚 成纤维细胞，分离出病毒可做进一步鉴定（科 研，临床不用。） v
6、2、抗原检查：对病变皮肤刮取物，用免疫荧光 检查病毒抗原。（临床不用） v3、PCR:敏感、快速的早期诊断方法。诊断v典型水痘：流行病学、典型的皮疹特点v非典型的水痘：实验室检查可明确诊断治疗v一、一般治疗和对症治疗 1、隔离；发热卧床休息，易消化饮食，多饮水； 做好皮肤护理；皮肤瘙痒炉甘石洗剂涂擦，疱 疹破例抗生素软膏。 2、抗病毒治疗：阿昔洛韦 3、防治并发症：继发细菌感染及时选用抗生素。 脑炎出现水肿者应采取脱水治疗。水痘不宜使 用肾上腺皮质激素。二、病史汇报病史汇报v患者，*，女，28岁，诊断：水痘、病毒性 心肌炎、SLE、狼疮性肾炎、电解质代谢紊乱 v因“腰痛2天”于1-10以狼疮性
7、肾炎收住内分泌 科治疗，内分泌查体：神志清，精神可，头颅 无畸形，皮肤巩膜无黄染，皮肤完整，无皮疹 ，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸运动 两侧对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未及干 湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平 软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肾 区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。病史汇报v医嘱予以激素、羟氯喹免疫抑制等治疗。 v1-11 v2：45 颈部、腹部、手背部可及散在疱疹 v10:00 邀请感染科会诊后，考虑水痘，予以 转入我科进一步治疗，转科查体：颜面部躯干 部可及散在斑丘疹及疱疹，未见破溃，双侧乳 腺增大明显，肾区叩击痛阴性，测体温36.5度 ，脉搏80次/分，呼吸
8、20次/分，血压 131/78mmHg，Braden评分?分 跌倒评? 分 ADL评分? 腰部胀痛NRS评分1分，患者及 家属焦虑，家庭经济条件一般。病史汇报v既往史：既往SLE病史约5月，一直使用激素及 免疫抑制剂治疗，否认食物及药物过敏史 v个人史：出生浙江黄岩，自由职业，否认疫区 疫源疫水接触史 v家族史：父亲SLE患者，稳定期，母亲健在， 有一兄，体健，有一儿，约1月，也为SLE患儿病史汇报v医嘱：一级护理，低盐优质低蛋白饮食，吸氧 监护，抗病毒，激素，护胃，免疫抑制剂等对 症支持治疗。 v1-11 v22:30 反复牙龈出血，无黑便，复查血常规 ：WBC 21.5*109/L，Hb
9、124g/L， PLT 55*109/L病史汇报v 1-12 v 1:30 测体温37.0度，患者心率加快，心率103次/分， v 7:40 测体温39.2度，心率120次/分，活动后胸闷气促、乏 力明显，恶心呕吐一次，全身斑丘疹、疱疹较昨天明显增加。 v 辅助检查： v 1-10 17:15 血常规：WBC 10.7*109/L，Hb 103g/L， PLT 149*109/L v 1-11 00:30血常规：WBC 21.5*109/L，Hb 124g/L， PLT 55*109/L v 1-12 14:25血常规：WBC 28.6*109/L，Hb 127g/L， PLT 53*109/
10、Lv 1-10 17:15 凝血功能常规： v PT 14.1秒（11-14.5秒） INR 1.11（0.85-1.20） v PTA 84%（7%-120%） FIB 2.67（2-4g/L） v D-二聚体 7.68 （4.0g/L vc.3P试验阳性或FDP20mg/L，或D-二聚 体水平升高或阳性 vd.凝血酶原时间缩短或者延长3秒以上或呈动态 变化，或活化的部分凝血酶原时间延长10秒以 上提问：v患者转科的当天牙龈出血，血小板进行性下降 ，是否存在DIC？v无提问：v如何向患者家属做好消毒隔离宣教？ v1.水痘传播途径主要是通过呼吸道飞沫传播， 另可直接接触传播，故尽量减少探视，探
11、视人 员佩戴口罩，离开病房做好手部消毒。 v2.对患者的衣物用消毒灵浸泡消毒，餐具煮沸 消毒。 v3.在接触水痘患者4天内，立即注射水痘-带状 疱疹免疫球蛋白，该药有预防效果。四、疾 病 新 进进 展新进展水痘治疗新进展：免疫制剂：麻疹减毒活疫苗治疗水痘效果明显。 水痘患者肌内注射，每日一次，共1-2次，可加 速疱疹形成干痂，防止新疱疹的出现。（实用内科学2013版）新进展v水痘-带状疱疹病毒免疫机制研究进展v1.T细胞亚群 感染VZV后，丙种球蛋白缺乏症 的患儿表现出单纯性的水痘，而T细胞缺乏的患 儿则合并严重的并发症，表明T细胞免疫在集体 对抗VZV初次感染及在活化的过程中发挥重要 的作用。v（摘自中国麻风皮肤病杂志-国家自然科学基金 ）新进展水痘预防接种新进展： 以前：接种医生按照说明书“1岁以上儿童接种1剂次”应用 ，没有统一的接种程序。 新进展：接种疫苗2次，病例数量大幅下降.v 美国免疫程序调整5年后，第2剂高接种率 v (70)能在1剂基础上明显降低发病率，减少暴 v 发疫情数量”。德国报道59的第2剂水痘疫苗接 v 种率也能继续降低发病率。 v （中华预防医学杂志-首都卫生发展科研基金项目）LC-1012-IR-0085 有效期至2011年12月31日
