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1、 脑出血治疗现状与新指南解读曹学兵华中科技大学协和医院神经科脑出血治疗指南 美国脑出血治疗指南（2007，2010年）美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定 欧洲脑出血治疗指南（2006年）由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定 中国脑出血诊断标准和处理原则（2008年）卫生部医疗服务标准专业委员会制定 中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011年修改稿)神经病学分会脑血管病学组急性脑出血的基本状况 占首次卒中10%-15%（中国27万/年） 病死率35-52%
2、；50%死于48h 出血部位：深部出血50%；脑叶35%；小脑10%；脑干6% 出血部位死亡率：深部51%；脑叶57%；小脑42%；脑干65%ICH病因、诊断和评价 脑实质内血管破裂出血，可破入脑室系统 及蛛网膜下腔年发病率所占比例主要病因每10万人10-30人发病 在过去10年内病人数增长了18%10-15% 200万/1500万脑深部出血：高血压 老年人脑叶出血：淀粉样变、高血压深部或浅表出血： 血管畸形、 非高血压糖尿病、卒中史、毒品、华法令、阿司匹林、抗栓治疗、血液病、慢性肝脏病ICH病因、诊断和评价 血糖增高：死亡风险标记物 华法令应用：血肿增大时间更长 体温37.5、中性粒细胞增高
3、、纤维蛋白原水平增高：早期恶化现象 确立诊断：CT与MRI均为首选（血管畸形、海绵状血管病，MRI优于CT）指南的意义评估现有治疗指南教育工具制定工作计划美国急性脑出血2010年指南发布AHA/ASA Guideline指南的更新 凝血紊乱和止血药 血压管理 手术治疗 预防复发指南的建议类型和证据水平疗效大小疗效的肯定性(精确性)评价指南的内容 急诊诊断/病因评估 内科治疗 血压管理 住院管理/预防继发 性脑损伤 操作/手术 脑室内出血(IVH) 血肿清除 预后预测及放弃治疗 预防复发 康复 展望急诊诊断/病因评估急诊室管理神经影像学院前管理院前管理 首要目的：提供呼吸和循环支持并尽快转送到最
4、 近的具有诊疗ICH条件的医疗单位 了解发病时间(或患者最终出现异常情况之前的时 间)和病史，应用何种药物及用法 预先通知急诊科并告知其即将接诊的疑似卒中患 者情况，从而使急诊科准备启动急救通道和咨询 服务，该预先通知已被证实可以有效缩短从入院 至CT扫描的时间急诊室管理 转诊预案：做好治疗ICH患者的准备或具有快速转 移ICH患者至专科诊疗中心的预案 技术支持：血肿清除、脑室外引流、有创颅内压 (ICP)监测和处理、血压管理、插管技术、调整凝 血异常 资源准备：神经内科、神经影像科、神经外科、 重症医疗设备、医护人员 信息采集：病史、体格检查和诊断神经影像学 快速影像学检查(CT或MRI)来
5、鉴别缺血性中风和 ICH (A) 行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险 的患者(b B) 如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影、 静脉造影、增强CT、增强MRI或MRA、静脉造影对 发现潜在器质性病变具有一定价值，包括血管畸 形，肿瘤等(a B)内科治疗 止血 抗血小板 预防深静脉 血栓形成 快速纠正INR 安全性未知 弹力袜/抗凝指南推荐 合并严重凝血因子缺乏或者有严重血小板减少症 的患者，应该适当地输注凝血因子或者血小板来 进行治疗。(C，新推荐) INR升高的OACs（口服抗凝剂)相关ICH患者，应停 用华法令，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉 应用维生素K纠正。PCC
6、s(血液凝固剂)与FFP(新鲜 血浆)相比，临床预后无明显差异，但并发症少， 可以作为FFP的替代选择(a B)指南推荐urFa(重组凝血因子)并不能替代所有的凝血因子，尽 管可以降低INR，但不能完全恢复正常的血栓形成机制， 因此并不推荐常规应用rFa。（c,由先前指南修订）u尽管对于凝血机制正常的ICH患者， rFa可以限制血肿 扩大，但是证据表明在不筛选病例的情况下，应用rFa 会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床获益的证据，因 此，在不筛选病例的情况下，不推荐应用rFa(A，新 推荐)。在作为rFa推荐建议之前，需要进一步研究是否 应用rFa会使特定的人群获益。指南推荐u曾经应用抗血小
7、板药物治疗的ICH患者，输血小板 的有效性并不清楚，有待于研究。(b B，新推 荐)uICH患者可行气压疗法联合弹力袜以预防深静脉血 栓形成。(B，与先前的指南并无差异) u如果记录中出血停止，症状发生1-4天后活动较少 的患者可应用小剂量低分子肝素或普通肝素皮下 注射以预防静脉血栓形成。（ b B，由先前指 南修订）口服抗凝药物引起的ICH OACs常发生致命性出 血，需要迅速纠正 各种治疗缺乏随机对 照试验 PCCs不需要解冻，可 以更快速的给药 rFa不能替代所有凝 血因子我们怎么做？ 制定临床路径-华法林逆转治疗路径 使用PCCs 关注超早期治疗 治疗随访(预后、花费)血压管理 在现有
8、的有关ICH血压干预的研究结束之前 ，临床医师必须基于目前尚不完全的证据 来控制血压，目前推荐在不同情况下的目 标血压见表，可以用做参考。(b C) 收缩血压150-220mmHg的住院患者，快速降 低至140mmHg可能是安全的。 (a B)自发性ICH患者降压治疗推荐建议1如SBP200mmHg或MAP150mmHg,建议持续静脉应 用药物快速降压，测血压，每5min一次 2如SBP180mmHg或MAP130mmHg,且存在颅内高压 的可能时，应监测颅内压，并间断或持续应用静 脉药物以降压，保持脑灌注压低于60mmHg。3如SBP180mmHg或MAP130mmHg,且没有颅内高压 的证
9、据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降 压，测血压，每15min一次血压管理自发性ICH患者降压治疗推荐建议住院管理/预防继发脑损伤住院管理/预防继发脑损伤监护血糖体温抗癫痫电解质住院管理/预防继发脑损伤监护ICH患者的初始监护和管理应该在重症监护病房展开，并 配备具有神经重症专业知识的医护人员(B)血糖应监测血糖，且建议维持血糖正常(C)体温脑损伤的动物模型研究表明，发热预示较差的临床预后。 ICH患者的治疗性降温缺乏系统性研究电解质高血清铁蛋白与较差的临床预后和血肿周围水肿范围扩大 相关。但目前的证据尚不足以给出任何推荐建议抗癫痫抽搐的患者应该使用抗癫痫药物(A) ，持续EEG监测表 明I
10、CH患者的抑郁精神状态与脑损伤程度不成比例(a B) ，精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗 癫痫药物(C) 。不建议预防性应用抗癫痫药物(B)。操作/手术 在现有的出现以下情况应考虑ICP监测和给予相应处理：ICH患者GCS评分小于或等于8； 出现小脑幕疝的临床表现，严重İVH、脑积水；建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50-70mmHg；(b C，新建议) 意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(a B) 操作/手术 STICH的902例早期行血肿清除的患者随访 数据显示：377例出现IVH，208例出现脑积 水(所有病例的23%，IVH的55%)，该研究表 明脑积水与
11、较差的临床预后相关 关注小脑 设计临床试验脑室内出血(IVH) 尽管脑室内应用看起来并发症发生率不高 ，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍 处于研究阶段。血肿清除 对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不 确定 (b C，新建议) 小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或 脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿 。 (B，根据前版修订)，不推荐以脑室引流作为 该组患者的初始治疗。 (C,新建议) 脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以 内者，可考虑开颅清除幕上血肿。(b B ，根据前版修订) 血肿清除 利用立体定向或内镜，加或不加溶栓药物 ，以微创的方式清除血肿，其疗效尚不确 定，目前正处于
12、研究阶段。(b B,新建议) 尽管理论上来看有效，但是没有明确的证 据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床 预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可 能增加再出血的风险，从而产生负面作用 。 ( B)STICH研究（International Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage，2005） 24小时内开颅血肿清除术最佳内科治疗早期手术组 468最佳内科治疗若神经功能缺损加重 则可行血肿清除术初始内科治疗组 497主要终点 次要终点发病6月时进行extend-GCS评价死亡及残疾发病6月的死亡率、Barthel指数及mRS脑出血的外科治疗l STICH
13、研究2005年公布 手术组506例；内科组530例，6月时93%进行随访 6个月时，功能转归良好率，外科26%，内 科24%；无统计学差异 据脑表面1cm以内脑叶血肿可能有益预后预测和放弃治疗 早期进行全面的积极治疗，住院满2天前， 不实施DNR可能是正确的(a B) 先前存在DNR的患者不在此列。目前关于 ICH早期预后的预测可能存在偏倚，因为没 有考虑到早期撤销支持和DNR的影响。及时 对于DNR的患者，也应给予恰当的内科和外 科治疗，除非明确提出拒绝。 (根据前版修订) 预防复发 对脑出血患者进行复发风险分层的评估，可能影响其他管理 决策。考虑下列因素与复发有关是合理的：脑叶初次出血、
14、高龄、正在接受抗凝治疗、载脂蛋白Es2或4等位基因携带者 ，以及MRI T波加权梯度回波显示的多发微出血灶。 (a B， 新建议) ICH急性期后，如无明显禁忌，建议良好控制血压，尤其对 于出血位于高血压性血管病变部位者(A,新建议) ICH急性期后，推荐的血压控制目标是：小于140/90mmHg， 合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg(a B，新建议) 预防复发 非瓣膜性心房颤动患者，在发生自发性脑叶出血后，由于 复发风险高，建议避免长期服用抗凝药物(a B )。可以 考虑对非脑叶性ICH患者应用抗凝药物，对所有ICH患者应 用抗血小板药物，尤其是具有这些药物的明确指征时(b B
15、 ,同前版指南) 避免大量饮酒可使ICH患者受益(a B ) 没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少活动、 性活动。 (b C,新建议 )康 复 考虑到发生残疾的严重性和复杂性，所有 的ICH患者都应当接受多方面的康复训练(a B ，新建议) 如果可能话，康复应该尽早开始并于出院 后在社区继续进行，并形成良好协作项目 ，以实现早期出院和以家庭为基础的康复 来促进恢复。 (a B，新建议 )展 望完全预防展望降压治疗完全预防完全预防中国急性脑出血治疗指南推荐意见 (2011年修改稿)国内ICH急性期治疗总体原则 发病后数小时、减慢或阻止原发出血 清除脑实质或脑室内血液、消除机械和化学性损伤 处理并发症，重点处理ICP增高和脑灌注不足 全面支持治疗 疏通气道、给氧、循环稳定、血糖监测、处理发热 、营养、防止深静脉血栓 ICH治疗，世界范围内差异很大急诊诊断及病因评估 急诊诊断及病因评估包括院前处理、急诊室 诊断及处理，急性期诊断与治疗。 院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑 卒中的患者，应进行简要评估和急救处理， 并尽快送往就近有条件的医院(级推荐)。急诊室诊断及处理推荐意见 疑似卒中患者应尽快行头颅CT或MRI检查， 区别出血和缺血(级推荐，A级证据)； 建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快 收入神经专科病房或神经监护病房(NICU) (级推荐，A级证据)。急性期诊断与治
