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1、耐药革兰阳性球菌的医院流行 病学及感染控制 医院流行病学（ （hospital epidemiologyhospital epidemiology）探索在医院内运用流行病学探索在医院内运用流行病学 方法研究和控制非感染性疾病的方法研究和控制非感染性疾病的 可能性。属于流行病学的分支，可能性。属于流行病学的分支， 顺应目前非感染性疾病对健康威顺应目前非感染性疾病对健康威 胁增长的需要。胁增长的需要。 医院流行病学与感染控制医院流行病学与感染控制（ （hospital epidemiology and hospital epidemiology and infection infection co
2、ntralcontral）应用医院流行病学理论和方 法研究医院相关性感染。实验微生物学是此分支学科 和主要支撑。G G阳性球菌重新成为阳性球菌重新成为 医院感染的医院感染的主要主要病原菌，与病原菌，与 上世纪上世纪50-6050-60年代不同，主要年代不同，主要 是耐药是耐药GG球菌，广泛传播球菌，广泛传播 和流行，甚至和流行，甚至暴发流行暴发流行。面对面对GG球菌的新变化，球菌的新变化，目前既要研究耐药机制和寻目前既要研究耐药机制和寻 找更有效的治疗，而且要研找更有效的治疗，而且要研 究其流行病学的特点和规律究其流行病学的特点和规律 ，落实控制策略和措施，减，落实控制策略和措施，减 少其少其
3、发生发生和和传播传播。 目前目前GG球菌的主要耐药问题球菌的主要耐药问题PNSPPNSP社区感染社区感染MRSAMRSA医院感染，有报道医院感染，有报道 社区感染社区感染MRSAMRSA在增加在增加MRCNSMRCNS医院感染医院感染VREVRE医院感染医院感染医院内耐药菌株的变迁医院内耐药菌株的变迁19201920链球菌链球菌葡萄球菌葡萄球菌 阴性杆菌阴性杆菌MRCNSMRCNSMRSAMRSAESBL念珠菌属念珠菌属VREVREAmpCAmpC19601960197019701990199020002000院内血行性感染的病原菌院内血行性感染的病原菌国内国内G G+ + 球菌感染的分离率球
4、菌感染的分离率20002000年年4 4月月-2001-2001年年4 4月，上海月，上海1111家医院共分离家医院共分离 细菌细菌1853318533株，其中株，其中GG+ +菌菌34%34%，GG 菌菌66%66%。金黄色葡萄球菌中金黄色葡萄球菌中MRSAMRSA为为62.7 % 62.7 % ，凝固酶阴，凝固酶阴 性葡萄球菌（性葡萄球菌（CNSCNS）中）中MRCNSMRCNS为为76.9 %76.9 %， VRSAVRSA为为0%0%。肠球菌中粪肠球菌占肠球菌中粪肠球菌占70.9%70.9%，屎肠球菌，屎肠球菌19.2%19.2%， 耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）中
5、粪肠球菌占）中粪肠球菌占6.9%6.9% ，屎肠球菌，屎肠球菌3.3%3.3%，但屎肠球菌对各种抗生素的，但屎肠球菌对各种抗生素的 耐药率均高于粪肠球菌。耐药率均高于粪肠球菌。 50%50%以上的肠球菌属以上的肠球菌属 对高浓度庆大霉素（对高浓度庆大霉素（120g/120g/片）耐药。片）耐药。有重要临床意义的有重要临床意义的G+G+球菌球菌金黄色葡萄球菌包括金黄色葡萄球菌包括MRSAMRSA凝固酶阴性葡萄球菌包括凝固酶阴性葡萄球菌包括MRCNSMRCNS肠球菌包括庆大霉素高耐株及肠球菌包括庆大霉素高耐株及VREVRE青霉素耐药的肺炎链球菌（青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSPPRSP）金黄色葡萄
6、球菌耐甲氧西林葡萄球菌定义耐甲氧西林葡萄球菌定义n n即对耐酶青霉素（甲氧西林）耐药的葡萄球菌（即对耐酶青霉素（甲氧西林）耐药的葡萄球菌（Methicillin-Methicillin-Resistant Staphylococcus, Resistant Staphylococcus, MRSMRS）n n耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus,Aureus,MRSAMRSA）最早发现，流行很广）最早发现，流行很广n n耐甲氧西林凝固酶
7、阴性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（Methicillin-Resistant Methicillin-Resistant Coagulase Negative Staphylococcus,Coagulase Negative Staphylococcus,MRCNSMRCNS），其中最主要），其中最主要的是的是MRSEMRSE，MRSHMRSH。MRSAMRSA感染的常见部位感染的常见部位感染部位排位依次为：感染部位排位依次为：l l下呼吸道感染下呼吸道感染l l外科伤口及导管相关感染外科伤口及导管相关感染l l手术切口感染手术切口感染l l血液感染血液感染l l皮肤感染。皮肤感染
8、。MRSAMRSA感染的高危因素感染的高危因素危险因素排位如下：危险因素排位如下：l l使用呼吸机使用呼吸机l l感染前发生其他院内感染感染前发生其他院内感染l l使用多种抗生素使用多种抗生素l l住入住入ICUICUMRSAMRSA感染的常见科室感染的常见科室排序如下：排序如下： l l呼吸重症监护室（呼吸重症监护室（RICURICU）l l其他其他ICUICUl l神经内、外科神经内、外科l l呼吸内科呼吸内科l l血液科及肿瘤科血液科及肿瘤科l l骨科及肝、胆外科骨科及肝、胆外科l l儿科及烧伤科儿科及烧伤科MRSAMRSA感染诊断感染诊断n n临床上有感染表现临床上有感染表现n n标本
9、培养标本培养n n用上述方法检测是否为用上述方法检测是否为MRSAMRSAn n必须区分带菌者必须区分带菌者n n注意耐药不均一性：大多菌落为注意耐药不均一性：大多菌落为MSSAMSSA，仅极少数，仅极少数 为为MRSAMRSA（约（约1010-6-61010-9-9）治疗时体温再次升高，需）治疗时体温再次升高，需 考虑考虑MRSAMRSA感染。耐酶青霉素治疗不好的，要注意感染。耐酶青霉素治疗不好的，要注意 存在存在mecAmecA基因的未表达基因的未表达 耐药耐药染色体基因染色体基因mecAmecA编码的编码的PBPPBP2a2a，对，对 内酰胺类抗生素亲和力降低内酰胺类抗生素亲和力降低3
10、3种耐药表型：种耐药表型：即刻诱导型即刻诱导型迟发诱导型检测困难迟发诱导型检测困难结构型结构型金葡菌耐药性的发展历程金葡菌耐药性的发展历程S. aureusPenicillin-resistant S. aureusMethicillin-resistant S. aureus (MRSA)PenicillinMethicillinVancomycin-resistant enterococcus (VRE)Vancomycin (glycopeptide)- Intermediate-Resistant S. Aureus （VISA、GISA）Vancomycin- Resistant S
11、. Aureus （VRSA）Vancomycin19401960s1990s19962002非mecA和PBP2a来源的耐药：femfem基因基因（表达甲氧西林耐药所必须）（表达甲氧西林耐药所必须）auxaux基因基因（辅助）（辅助）femAfemA和和femBfemB不影响不影响PBPPBP2a2a合成，但改变糖合成，但改变糖 肽肽 前体甘氨酸含量从而导致对不耐酶前体甘氨酸含量从而导致对不耐酶 内酰胺类内酰胺类 耐药。此类菌株称为：耐药。此类菌株称为：Boadline-resistants S.aureusBoadline-resistants S.aureus（BORSABORSA）或）
12、或 methicillin-intermediateel S.aureusmethicillin-intermediateel S.aureus（MODSRMODSR）VISA19961996年日本首例报道（年日本首例报道（MICMIC8 8 g/mlg/ml）, ,20022002年年6 6月止美国确认月止美国确认8 8例例VISAVISA感染。感染。20022002年年7 7月美国报道第月美国报道第1 1例例VRSAVRSA（MIC32 MIC32 g/mlg/ml ），存在），存在VanAVanA基因，而病室拖畚分离基因，而病室拖畚分离 VREVRE，提示该例，提示该例VRSAVRSA的
13、的VanVan基因可能来自基因可能来自 VREVRE。如果这一基因转移将来被证实，则目。如果这一基因转移将来被证实，则目 前相当流行的前相当流行的VREVRE势必引起势必引起VRSAVRSA大量出现和大量出现和 流行，流行，后果不堪设想！后果不堪设想！ 流行病学流行病学储菌库和传染源储菌库和传染源人体：人体：鼻腔、呼吸道、皮肤创口、肛周、直肠鼻腔、呼吸道、皮肤创口、肛周、直肠医务人员暴发流行时可能有意义医务人员暴发流行时可能有意义病人最重要 病人最重要其他人群护理中心居住、静脉吸毒者 其他人群护理中心居住、静脉吸毒者环境污染：环境污染：不肯定。曾报导牛奶污染导致婴儿不肯定。曾报导牛奶污染导致婴
14、儿MRSAMRSA感染暴发流行。感染暴发流行。烧伤病房物表污染需重视 烧伤病房物表污染需重视传布方式（途径）接触传播：最重要接触传播：最重要食物传播：有报道 食物传播：有报道空气传播：在烧伤病房有可能 空气传播：在烧伤病房有可能 控制措施 实验室监测：十分重要。但监测对 象及其范围有很大争议。 环境控制：在烧伤病室和ICU实施 有意义。 洗手：极其重要 隔离：暴发流行时有意义，非流行时意义 不大。 单人房间? 非流行时期可行的办法接触隔离除定植（decolonizatiou）1.治疗MRSA药物可减少感染部位的菌量，但不能消除 其伴随的MRSA定植； 2.除定植：利福平口服或莫匹罗星局部涂布。
15、暴发流 行时有效，但停药后会恢复定植，而且耐药； 3.除定植指征：1)MRSA引起的复发性感染患者 2)与暴发流行或集聚性发病相关的、MRSA定植的医护人员 3)已采取其他控制措施，但暴发流行依然持续 改进抗生素处方减少广谱抗生素特别是II、IIICS的应用合理使用万古霉素凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 耐药耐药甲氧西林：甲氧西林：mecAmecA基因基因PBPPBP2a2a（所有葡萄球（所有葡萄球 菌均类似）菌均类似） 红霉素：红霉素：ermerm基因基因 SMZcoSMZco：质粒（结合或非结合）基因或染色：质粒（结合或非结合）基因或染色 体基因体基因 庆大霉素：结合质粒基因，可在不
16、同种庆大霉素：结合质粒基因，可在不同种CNSCNS 、表葡和金葡菌之间转移 表葡和金葡菌之间转移 流行病学流行病学储菌库和感染源储菌库和感染源人体皮肤：病人和医护人员人体皮肤：病人和医护人员植入物污染？ 植入物污染？环境污染？ 环境污染？静脉液体污染 静脉液体污染菌血症菌血症传布方式传布方式接触传布 接触传布空气、污染物？ 空气、污染物？n nCNSCNS一直被认为是人体皮肤、粘一直被认为是人体皮肤、粘膜的共栖菌，没有致病性。膜的共栖菌，没有致病性。n n近年来由近年来由CNSCNS引起的感染呈现上引起的感染呈现上升趋势。升趋势。n n1980-19891980-1989年美国密执安年美国密执安 大学医院的大学医院的CNSCNS感染从感染从4%4%上升到上升到8%8%。n n1990-19951990-19
