恶性肿瘤骨转移王旬果

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1、 恶性肿瘤骨转移基础知识、临床实践及热点争议东营市人民医院 山东省立医院东营医院肿 瘤 科 王 旬 果内 容n概述n基础知识n治疗及争议概 述概述n全世界每年约有400万癌痛病人，其中 约40%是由骨转移引起的。骨骼是恶性 肿瘤常见的转移部位，死于乳腺癌、前 列腺癌或肺癌的病人尸检时85%发现骨 转移 n骨组织仅此于肺、肝，是癌症远处转移 的第三好发器官 不同类型肿瘤骨转移部位分布原发肿 瘤类型骨转移部位分布%颅骨脊椎肋骨骨盆四肢乳腺癌2860593832肺癌1643652527前列腺1460505738宫颈癌2626224343膀胱癌134753477直肠癌2136294343引自：Mund

2、y GR.Bone remodelind and its disorfers.Second edition.19996晚期肿瘤骨转移的发生率和预后全球5年内骨转移患 者数 （千人）1骨转移的发生率2中位生存(月)2-4多发性骨髓瘤14470-956-54肾癌48020-2512黑色素瘤53314-456膀胱癌1000406-9甲状腺癌4756048肺癌139430-406-7乳腺癌386065-7519-25前列腺癌155565-7512-53溶骨型骨转移更多溶骨型骨转移更多成骨型骨转移更多成骨型骨转移更多REFERENCE1-41. Ferlay J, et al. IARC Globoca

3、n 2002. http:/www-dep.iarc.fr; 2. Coleman RE. Cancer Treat Rev. 2001;27(3):165-176; 3. Coleman RE. Cancer. 1997;80(8 suppl):1588-1594; 4. Zekri J, et al. Int J Oncol. 2001;19(2):379-382.骨转移相关基础知识骨转移常见症状n剧烈骨痛50%-90%n病理性骨折10%-52%n脊髓压迫-1.0时不建议使用双膦酸盐双膦酸盐双膦酸盐根据患者骨密度（根据患者骨密度（BMDBMD）检测结果考虑是否使用双膦酸盐）检测结果考虑是否

4、使用双膦酸盐 所有年龄所有年龄6565岁的患者，以及岁的患者，以及60606464岁但具有任何一项危险因素岁但具有任何一项危险因素 （包括骨质疏松家族史、体重（包括骨质疏松家族史、体重85% 疼痛完全消失 约50% 50%以上疼痛在治疗开始后1-2周内出现缓解 90%疼痛缓解在3个月之内 若6周疼痛仍无缓解，表示疼痛缓解的机会已 非常小放射治疗 外照射体外照射体外照射体外照射适应症适应症常用的剂量常用的剂量 及分割方法及分割方法局部或区域放疗，骨转移放射治疗局部或区域放疗，骨转移放射治疗 的常规放疗方法的常规放疗方法 （1 1）用于有骨疼痛症状的骨转移灶，）用于有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛

5、及恢复功能缓解疼痛及恢复功能 （2 2）选择性地用于负重部位骨转移）选择性地用于负重部位骨转移 的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）300cGy/300cGy/次，共次，共1010次次 400cGy/400cGy/次，共次，共5 5次次 800cGy/800cGy/次，共次，共1 1次次Click to edit text styles争议：?1.1.骨转移瘤姑息性放疗的骨转移瘤姑息性放疗的 分割方式分割方式2.2.复发骨转移瘤再次放疗复发骨转移瘤再次放疗 时机未定时机未定3.3.放疗联合其他治疗手段放疗联合其他治疗手段4.4.球囊扩张椎体后凸成形术球囊扩张椎体后凸

6、成形术 或椎体成形术或椎体成形术单次大剂量放射治疗和多次分割高剂单次大剂量放射治疗和多次分割高剂 量放疗的再次放疗率分别为量放疗的再次放疗率分别为11%42%11%42% 和和024%;024%; 再次治疗的标准尚无临床试验数据支再次治疗的标准尚无临床试验数据支 持持目前尚无前瞻性研究证实其可替代目前尚无前瞻性研究证实其可替代 外照射放疗治疗伴疼痛症状的骨转移瘤外照射放疗治疗伴疼痛症状的骨转移瘤 该技术与外照射放疗的最佳搭配方式应为如何该技术与外照射放疗的最佳搭配方式应为如何RTOG97-14:RTOG97-14:非椎体骨转移瘤非椎体骨转移瘤 单次大剂量放疗或更优单次大剂量放疗或更优; ; 对

7、伴疼痛症状的骨转移瘤者行单次对伴疼痛症状的骨转移瘤者行单次8 8 GyGy 大剂量放疗尚未发现有长期毒副反应大剂量放疗尚未发现有长期毒副反应椎体转移导致压缩性骨折行外科治疗后，椎体转移导致压缩性骨折行外科治疗后， 目前的资料尚不能确定术后最佳的放疗剂量，目前的资料尚不能确定术后最佳的放疗剂量， 文献报道最多的分割方式为文献报道最多的分割方式为30 Gy/10 f30 Gy/10 f。 术后外照射放疗不推荐单次大剂量的照射方式。术后外照射放疗不推荐单次大剂量的照射方式。结论1结论2外照射放疗是目前治疗伴疼痛症状骨外照射放疗是目前治疗伴疼痛症状骨 转移瘤的主要手段转移瘤的主要手段双膦酸盐联合外照射

8、放疗，双膦酸盐联合外照射放疗， 对骨转移瘤的局部止痛效果更好对骨转移瘤的局部止痛效果更好结论3结论4大量前瞻性随机研究证实单次大量前瞻性随机研究证实单次8 8 GyGy放疗的疼痛控制放疗的疼痛控制 率并不劣于多次分割高剂量放疗，且毒副作用的风险类似率并不劣于多次分割高剂量放疗，且毒副作用的风险类似再次放疗可能是安全有效的，但如果再次放疗可能是安全有效的，但如果 患者的预期生存期较短则无此必要患者的预期生存期较短则无此必要结论5 结论6伴疼痛症状的多发骨转移瘤为伴疼痛症状的多发骨转移瘤为 放射性药物治疗的最合适的适应证放射性药物治疗的最合适的适应证有必要开展前瞻性研究探讨患者是否真正能从球囊扩张

9、有必要开展前瞻性研究探讨患者是否真正能从球囊扩张 椎体后凸成形术或椎体成形术中获益，如果存在这样的椎体后凸成形术或椎体成形术中获益，如果存在这样的 患者，该技术与外照射放疗的最佳搭配方式应为如何患者，该技术与外照射放疗的最佳搭配方式应为如何骨转移瘤的治疗放射治疗 核素治疗放射性药物治疗适应症适应症常用的放射性常用的放射性 药物药物疗效疗效问题问题多用于治疗伴疼痛症状的多发骨转移瘤多用于治疗伴疼痛症状的多发骨转移瘤89SrCl289SrCl2和和153Sm153Sm止痛起效时间为止痛起效时间为2323周，部分缓解率为周，部分缓解率为55%95%55%95%， 完全缓解率为完全缓解率为5%20%5

10、%20%，平均止痛时间为，平均止痛时间为3636个月。个月。 10%40%10%40%的患者出现一过性的疼痛加剧和骨髓抑制，的患者出现一过性的疼痛加剧和骨髓抑制， 一般注射药物一般注射药物812812周后可恢复。周后可恢复。尚未被充分使用；尚未被充分使用； 尚缺乏更多的针对局限性骨转移瘤预防性应用尚缺乏更多的针对局限性骨转移瘤预防性应用 放射性药物的前瞻性研究；放射性药物的前瞻性研究； 放射性药物联合其他药物（如双膦酸盐）及化放射性药物联合其他药物（如双膦酸盐）及化 疗药物治疗骨转移瘤的研究也不足。疗药物治疗骨转移瘤的研究也不足。Click to edit text styles骨转移瘤的治疗

11、目的 缓解疼痛 脊髓减压 保存和恢复神经功能 重建脊柱稳定性 提高生存质量总体适应症l 病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期10Wl 脏器功能尚可耐受手术者l 脊柱转移灶引发神经症状3 个月l 肿瘤复发早已根治或广泛切除；ECT仅发现单 个转移灶，应视其与原发恶性肿瘤一样处理。手术方式n微创手术n经皮椎体成形PVPn胸腔镜手术n病灶清除植骨术n人工假体置换术n内固定手术骨转移瘤的治疗适应证适应证 l l肢体骨病理性骨折肢体骨病理性骨折 l lX X线显示线显示5050骨皮质被破坏骨皮质被破坏 l l股骨转子部位骨缺损超过股骨转子部位骨缺损超过 2.5cm2.5cm l l放疗后仍有应力性持续

12、性疼痛，且估计放疗后仍有应力性持续性疼痛，且估计患者生存期可超过患者生存期可超过8 8周者周者 肢体骨转移瘤肢体骨转移瘤骨转移瘤的治疗适应证适应证l l骨盆是骨转移瘤的好发部位，大多数可骨盆是骨转移瘤的好发部位，大多数可 采用非手术方法治疗采用非手术方法治疗 l l当转移瘤累及到髋臼和骶髂关节，影响当转移瘤累及到髋臼和骶髂关节，影响患者行走时，则需手术治疗患者行走时，则需手术治疗 l l因骨盆手术时间长，出血多，危险性因骨盆手术时间长，出血多，危险性 大，只有预计患者能存活大，只有预计患者能存活4 4个月以上，才个月以上，才 考虑手术考虑手术 l l对于髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网对于髋内侧

13、壁缺损，先用骨水泥金属网填充缺损区，然后再安装髋臼假体填充缺损区，然后再安装髋臼假体 l l髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方破坏缺损的患者，可采用全髋关节置换破坏缺损的患者，可采用全髋关节置换术治疗术治疗骨盆转移瘤骨盆转移瘤骨转移瘤的治疗适应证适应证 l l脊柱不稳：脊柱不稳：X X线显示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨线显示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨 质破坏；质破坏；CTCT示骨小梁严重破坏，有压缩示骨小梁严重破坏，有压缩 性骨折倾向性骨折倾向 l l站站立和活动时疼痛加重，而不能行走者立和活动时疼痛加重，而不能行走者 l l疼痛经放疗后不能缓解者，或放疗、

14、化疗后复发或继疼痛经放疗后不能缓解者，或放疗、化疗后复发或继 续加重者续加重者 l l进行性脊髓或神经功能受损者进行性脊髓或神经功能受损者 l l原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活检的同原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活检的同时施行手术，生存期可超过时施行手术，生存期可超过6 6个月者个月者 脊柱转移瘤脊柱转移瘤骨转移瘤的治疗经皮椎体成形术经皮椎体成形术微创治疗技术微创治疗技术 ：影像学引导行骨穿刺，然影像学引导行骨穿刺，然 后将骨水泥注入骨转移病灶，可止痛、稳定后将骨水泥注入骨转移病灶，可止痛、稳定 骨折、抑制肿瘤骨折、抑制肿瘤l l适应症：适应症：特别适合溶骨性肿瘤、骨髓瘤等特

15、别适合溶骨性肿瘤、骨髓瘤等 l l禁忌症：禁忌症：病理性骨折片后移、椎管狭窄超病理性骨折片后移、椎管狭窄超 过过20%20%，成骨性恶性肿瘤，肿瘤突入椎管内，成骨性恶性肿瘤，肿瘤突入椎管内 ，广泛椎体、椎弓破坏，尤其是椎体后缘骨，广泛椎体、椎弓破坏，尤其是椎体后缘骨 皮质破坏（注射骨水泥容易外渗，侵犯既遂皮质破坏（注射骨水泥容易外渗，侵犯既遂 和神经根）和神经根） 骨转移瘤的其他治疗方法超声治疗超声治疗l高强度聚焦超声(HIFU)：穿透病变骨，准确定位在其内形成高能量焦点通过高温、空化效应达到治疗肿瘤的目的 lHIFU适用于局限性的转移性骨肿瘤。l若有病理性骨折、转移灶靠近重要神经血管或距皮肤0.5cm及瘤骨周围软组织巨大，则不可或应慎重选择 骨转移瘤的其他治疗方法微创介入微创介入 治疗治疗l介入治疗对成骨性骨转移瘤疗效好 l主要用于上述治疗方法效果不佳，难以控制的爆发痛，被动体位及活动性疼痛的患者 l目前国内外多采用射频热凝消融技术治疗，部分患者可使用酒精消融的方法小 结n化疗、放疗、生物治疗、骨科、肿瘤外科的发展， 对骨转移癌痛的治疗概念有明显的更新 n视骨转移瘤为绝症放弃治疗的悲观观点已成为过去n骨转移导致的癌痛需要多学科协助，将疼痛部位局 部放疗与系统治疗相结合，并依据患者临床情况、 预期寿命、生活质量实行个体化治疗原则