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1、肾功能不全病人手术的麻醉复旦大学附属中山医院麻醉科 费敏复旦大学附属中山医院肾功能不全v急性肾功能不全 各种原因引起肾功能急骤、进行性减退出现的临床综合征v慢性肾功能不全 指所有原发病或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征复旦大学附属中山医院肾功能评估vserum creatinineinsensitive vreadily available clinical data复旦大学附属中山医院慢性肾脏疾病 CKDv2002 National Kidney FoundationKidney Disease Outcomes Quality Initia
2、tive (NKFK/DOQI)复旦大学附属中山医院肾功能减退分期v 肾贮备力下降期（肾功能不全代偿期） Ccr 50%v 氮质血症期（肾功能不全失代偿期） Ccr 25-50% sCr 442 mol/L复旦大学附属中山医院流行病学NHANES III vstage 2 CKD 3% of the adult population in the USA vstage 3 CKD 4.7% vESRD receiving chronic dialysis in USA 35% /y 45.6% of chronic dialysis patients 65 y复旦大学附属中山医院病因学v Di
3、abetic nephropathy most common cause , 40%v Hypertensive nephrosclerosis bidirectional relationship between BP and renal diseasev Glomerular disease nephrotic nephritic v Interstitial diseases of the kidney v Vascular diseases of the kidney v Inherited kidney diseases Systemic Manifestations of Rena
4、l Disease 复旦大学附属中山医院麻醉前评估 系统回顾v Systemic disease processes affecting multiple organ systems 基本代谢受影响 麻醉药物的异常作用，多器官功能不全，替代治疗以及移植相关的特殊问题等等 A challenge to anesthesiologists复旦大学附属中山医院系统回顾 水和酸碱平衡紊乱v 无尿患者 只有不感失水 (500ml/day) 钠摄入过量 edema, hypertension 水摄入过量 hyponatremiav 多尿患者 尿浓缩功能障碍 急性失水 hypovolemiav 代谢性酸中毒
5、 代偿性呼吸性碱中毒 Shock, diarrhea, or hypercatabolism (sepsis, trauma, steroid therapy) Profound metabolic acidosis复旦大学附属中山医院系统回顾 电解质紊乱v 细胞外钾 Maintained in narrow range (3.5 to 5.0 mmol/L) 高钾血症（or低钾血症）临床和ECG 表现更取决于钾流量 高分解代谢, 酸中毒 保钾利尿剂输注RBC 急速致命的高钾血症v 高镁血症 肌无力, 对肌松药敏感v 低镁血症 Associated with hypokalemia, vent
6、ricular irritability复旦大学附属中山医院系统回顾 电解质紊乱v 高磷血症 骨钙沉积增加 ，低钙血症 肾合成 vitD 减少v 低钙血症 继发性甲旁亢 ，骨质吸收 肾性骨营养不良综合征v 低磷血症 过度透析， 氢氧化铝治疗, or TPN 磷耗竭综合征 对肌松药敏感性增加, 机械通气撤机困难, CNS 功能障碍复旦大学附属中山医院系统回顾 心血管系统v 高血压v 左室高电压(向心性 or 非对称性)v 高脂血症 加速动脉粥样硬化v 贫血 和 AV 分流 血流动力学：高排低阻 循环储备受损 心肌缺血v 尿毒症性心包炎，心包填塞v 心功能不全复旦大学附属中山医院系统回顾 呼吸系统
7、v 早期肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降v 气促，代偿代谢性酸中毒v 尿毒症性肺 胸片：以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影 病理：肺水肿 肺毛细血管通透性增加PCWP增加v 尿毒症性胸膜炎复旦大学附属中山医院系统回顾 血液系统v 贫血 正细胞正色素性贫血 肾生成EPO减少 骨髓抑制 RBC寿命缩短 胃肠道慢性失血v 尿毒症性凝血病 血小板功能异常 出血时间延长 血小板凝集功能受损v 血栓形成倾向 动静脉内瘘易阻塞复旦大学附属中山医院系统回顾 代谢和免疫系统v 高血糖，高甘油三酯血症 外周胰岛素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低v 蛋白质 营养不良 (kwashiorkor, hypoal
8、buminemic malnutrition) 蛋白饮食限制，长期蛋白尿 CAPD蛋白丢失 (经腹膜10-40 g/dl)v 低蛋白血症，低胶体渗透压 周围组织水肿，肺水肿v 淋巴细胞趋化性和免疫球蛋白反应性受损 易感染v 尿毒症分解代谢效应 伤口不愈，瘘，褥疮复旦大学附属中山医院系统回顾 消化系统v 表现最早、最突出v 厌食，呃逆，恶心，呕吐v 自主神经系统病变v 胃排空延迟 麻醉诱导易反流误吸v 消化道溃疡 up to 25% in CRF patientsv Hepatitis B and C high incidence in patients on chronic hemodialy
9、sis 常 anicteric or in a carrier state复旦大学附属中山医院系统回顾 神经系统中枢神经系统v 早期为功能抑制 淡漠，疲劳，记忆力减退v 加重 记忆力，判断力，定向力，计算力障碍 欣快感，抑郁症，妄想，幻觉，扑翼样震颤v 嗜睡，昏迷周围神经病变 v 下肢不安综合征 下肢疼痛，灼痛，痛觉过敏 ，运动后消失 v 肢体无力，步态不稳，深肌 腱反射减退 v 运动障碍自主神经功能障碍 v 体位性低血压，发汗障碍， 神经源性膀胱，早泄 v 病理改变 神经纤维脱髓鞘变复旦大学附属中山医院麻醉前评估v The cause of CRF, complicated systemic
10、 disease, the other manifestations of the diseasev Daily urine output, type of dialysis, recent treatment复旦大学附属中山医院麻醉前评估 心血管系统Anaesthesia for renal transplant: Recent developments and recommendations. Current Anaesthesia & Critical Care (2008) 19, 247253v按心脏病人非心脏手术麻醉术前流程评估 v长期药物治疗史复旦大学附属中山医院麻醉前评估 心血
11、管系统复旦大学附属中山医院麻醉前评估 心血管系统复旦大学附属中山医院术前准备 透析v 血液透析 controls the manifestations of ARF (fluid overload, acidosis, hyperkalemia, acute uremia) 不能完全纠正血小板病变或逆转肾性骨营养不良和神经病变v Preoperative dialysis 1224 h before surgeryv Effects of recent dialysis 液体不足和重分布到血管外致血管内容量不足 电解质紊乱，尤其是低钾血症 血透治疗时全身肝素化后的残留抗凝作用复旦大学附属中山医
12、院术前准备 透析v腹膜透析 provides hemodynamic stability but not effective in hypermetabolic states Abdominal distension compromise perioperative pulmonary functionv腹部手术 改为血透直至腹部伤口愈合复旦大学附属中山医院术前准备 血液系统v 术前输血 Not indicated for patients with a stable Hct 26% 适应症 急性出血，心肺疾病患者行重大手术 Transfusion during dialysis only (
13、risk of hypervolemia and hyperkalemia) Causes immunosuppression, increase the infection riskv Human recombinant erythropoietin 肾病导致的慢性贫血非常有效 The response to rHuEPO takes 26 weeks 50 - 75 IU/kg subcutaneously three times weekly 不良反应 高血压, 增加动静脉内瘘血栓形成风险复旦大学附属中山医院术前准备v Sedative or opiod premedication mi
14、nimized or avoidedv BP cuffs or arterial catheters should be avoided on the arm with an AV fistula or shuntv Active warming devices (prevent hypothermia)Pharmacologic Effects of Renal Failure复旦大学附属中山医院肾功能不全对药物的影响 静脉药物v Drugs with increased unbound fraction in hypoalbuminemia 硫喷妥钠，美索比妥，地西泮 20 - 50%v
15、Drugs that depend predominantly on renal elimination 加拉明，箭毒，地高辛，青霉素，先锋霉素，氨基糖苷类，万古霉素，环孢素A 负荷量 ()()，维持量 复旦大学附属中山医院肾功能不全对药物的影响 静脉药物vDrugs depend in part on renal elimination 抗胆碱能药物和胆碱能药物 泮库溴铵, 哌库溴铵, 杜什库铵 米力农，氨力农 苯巴比妥，抑肽酶 氨基己酸，氨甲环酸v维持量 30-50%复旦大学附属中山医院肾功能不全对药物的影响 静脉药物vDrugs with active metabolites that are eliminated by the kidneys Exert a prolonged effect in CRF The parent drugs should be avoided or maintenance doses must be 30-50%复旦大学附属中山医院肾功能不全对药物的影响 吸入麻醉药Nephrotoxic effect
