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1、盆腔炎性疾病的规范化诊治前言n虽是小病 ，做到恰 如其分的 诊治，并 非易事n诊治不规 范，可能 酿成大事n治疗不彻底-留下后遗症: 不孕、宫 外孕、慢性盆腔痛、盆腔炎反复发 作n过度治疗抗生素滥用，超级细菌 产生n误诊宫外孕、阑尾炎、子宫内膜 异位症、卵巢癌等，延误病情，危 及生命n合并膀胱炎、直肠里急后重、腹泻 等不识别，头痛医头、脚痛医脚定义n道出了疾病的部位、性质n感染源是哪来的？n由此会想到病原体究竟是什么？n女性内生殖器官的一组感染性疾病n包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵 巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔结缔组织炎 等n炎症可局限于一个部位，也可以同时累 及几个部位。 特点n外源性感染n
2、内源性感染n混合性感染病原体 来源外源性感染特点n主要是性传播疾病的病原体n以淋球菌、沙眼衣原体为主， 支原体、厌氧菌、需氧菌参与 其中n上行性逆行感染n以破坏生殖道黏膜上皮为显著 著特点，尤以输卵管管腔破坏 为重，导致输卵管黏膜细胞纤 毛脱落，积水，粘连、脓肿形 成，导致不孕。n人群：青少年、年轻人、性活 跃期、未生育人群，以及非妊 娠期、产褥期感染为主内源性感染的特点n病原体来自寄生菌，寄生于阴 道内的微生物群n包括需氧菌、厌氧菌：需氧菌 有-大肠杆菌、链球菌、葡萄球 菌；厌氧菌有-脆弱类杆菌、消 化球菌、消化链球菌等n经淋巴途径上行性感染n破坏生殖器官浆膜层、肌层， 盆腔粘连重，管腔可能
3、通畅的n人群:生育年龄女性，经期、流 产、分娩、产褥期卫生不良或 不洁性生活，放环取环、宫腔 反复操作、违反无菌原则等其他途径感染n经血液途径感染：盆腔结核为代表n周围器官蔓延：阑尾炎、肠穿孔、自发性腹膜炎 等病理特点及发病机制1、急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎。2、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿，卵巢很少单独发炎。充血、肿涨、渗出 、 炎性细胞集聚、病 原体阳性3. 急性盆腔腹膜炎。4、急性盆腔结缔组织炎。5、败血症及脓毒血症。6、肝周围炎Fitz-Hugh-Curtis综合征临床表现n n因炎症轻重及范围大小而不同因炎症轻重及范围大小而不同n n典型的表现：发热、下腹痛、阴道分泌物
4、增多典型的表现：发热、下腹痛、阴道分泌物增多n n轻者无症状或症状轻微轻者无症状或症状轻微n n若病情严重可有寒战、高热及消化系统症若病情严重可有寒战、高热及消化系统症1)寒战、高热、头痛、食欲不振。2)腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。3)月经期发病可出现经量增多、经期延长。4)脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可 出现膀胱刺激症状，若在子宫后方可致腹泻、里急后重感和排便困难。5）输卵管炎的症状并同时伴有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。n n由于感染的病原体不同，临床表现也有差异由于感染的病原体不同，临床表现也有差异n n全身检查全身检查n n盆腔
5、检查盆腔检查n n辅助检查辅助检查诊断标准n n最低标准最低标准n n子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛 n n附加标准附加标准n n体温超过体温超过38.338.3（口表）（口表）n n子宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物子宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物n n阴道分泌物阴道分泌物0.9%0.9%氯化钠溶液涂片见到大量白细胞氯化钠溶液涂片见到大量白细胞n n红细胞沉降率升高红细胞沉降率升高n n血血C-C-反应蛋白升高反应蛋白升高n n实验室证实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性实验室证实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性确定感染部位 明确病原体n n特异标准特异标准子宫子宫内膜
6、活检内膜活检组织学证实组织学证实 子宫内膜炎子宫内膜炎n n阴道超声阴道超声或或核磁共振核磁共振检查检查 显示输卵管增粗，输卵管显示输卵管增粗，输卵管 积液，伴或不伴有盆腔积积液，伴或不伴有盆腔积 液、输卵管卵巢肿块。液、输卵管卵巢肿块。 - - 后穹窿穿刺后穹窿穿刺 培养培养+ +药敏实药敏实 验验n n腹腔镜腹腔镜检查发现检查发现PIDPID征象征象流产后的子宫内膜炎最低标准：怎么用？适合哪些人群？腹痛就是盆腔炎吗？ 年轻、性活跃的女性、多个性伴侣具有性传播疾病的高危人群、有过STD病史者、排除其他引起腹痛的原因，妇检符合最低诊断标准，可给予 经验性抗生素治疗n增加敏感性n使得更多的年 轻
7、人、临床轻 症、仅有腹痛 、仅有白带增 多、仅有月经 异常等不典型 患者都能尽早 治疗n减少盆腔炎后 遗症经验性临床诊断附加标准增加临床诊断的特异性n肉眼可见的宫颈管脓性分泌物n白带常规（阴道分泌物）：白 细胞、病原体、线索细胞n特殊病原体检查：宫颈分泌物 或后穹窿穿刺标本的涂片、培 养或核酸扩增检测淋病奈瑟菌 、衣原体、支原体等nC-反应蛋白n血沉nHIVn体温监测38.3 Cn常规检查项目n若宫颈分泌物 正常、阴道分 泌物镜下见不 到白细胞，附 加标准都是阴 性，应考虑其 他引起腹痛的 疾病n临床诊断 特异性标准 基本可以诊断PIDn子宫内膜活检：对于流血或考虑妊娠物残留并感染患者使 诊刮
8、病检并清除宫腔胎盘等残留组织。n后穹窿穿刺，抽出盆腔积液、积脓，可以同时做培养和药 敏实验nB超检查输卵管增粗、积水、组织水肿增厚、盆腔积液积 脓等nMIR太昂贵，一般用于鉴别诊断n腹腔镜，可以直视下检查输卵管及盆腔器官表面炎症反应 ，直接取脓性分泌物培养+药敏，但有创，对轻型输卵管 炎、子宫内膜炎受限，所以不作为常规。有选择地使用、针对性使用！总结：诊断四步骤n最低标准怎么用？n附加标准常规用（勿忘药敏！）n特异标准根据情况灵活使用（勿忘药敏！）主诉（腹痛）最低标准 妇检：盆腔压痛附加标准 （下生殖道感染依据）特异性标准 （上生殖道感染的直接证据）鉴别诊断n急性阑尾炎n异位妊娠破裂或流产型n
9、卵巢囊肿蒂扭转或破裂n子宫内膜异位症n卵巢癌n盆腔结核急腹症盆腔包块、结节等容易混 淆的疾 病治疗n抗菌药物治疗为主，结合中医治疗， 必要时行手术治疗n选择的广谱抗菌药,应覆盖可能的病原 体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、 支原体、厌氧菌和需氧菌等。 n所有治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和 沙眼衣原体有效，子宫内膜和子宫颈 的微生物检查无阳性发现并不能除外 淋病奈瑟菌和沙眼衣原体所致的上生 殖道感染。 n诊断后应立即开始治疗，及时合理地 应用抗菌药物与远期预后直接相关。 选择治疗方案时，应综合考虑安全性 、有效性、经济性以及患者的依从性 等因素。 n新指南n四项基本 原则六种给药方案中医中药治疗治疗
10、n辨证施治n中医认为是热毒、湿毒、寒凝、气滞、 血瘀在胞宫内相互交织形成的n分几种类型：热毒炽盛型、湿热淤积型 、寒湿凝滞型、气虚血瘀型、血瘀肾虚 型n急性盆腔炎以前两种类型为主n热毒炽盛证n主症：高热寒战，腹痛拒按，咽干口苦，带下 量多，色黄或赤白如脓血，质粘稠，臭秽，月 经量多或淋漓不净，大便秘结，小便短赤；舌 红，苔黄厚，脉滑数n治法：清热解毒，利湿排脓n方药：五味消毒饮（金银花、野菊花、蒲公英 、紫地丁、紫背天葵）合大黄牡丹皮汤（大黄 、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子）n湿热瘀结证n主症：下腹部疼痛拒按，或胀满，热势起伏， 寒热往来，带下量多、黄稠、臭秽，或经量增 多，经期延长，淋漓不止，或
11、恶心呕吐，大便 溏或燥结，小便短赤；舌红有瘀点，苔黄厚， 脉弦滑n治法：清热利湿，化瘀止痛n方药：仙方活命饮（银花、甘草、穿山甲、皂 角刺、当归尾、赤芍、乳香、没药、天花粉、 陈皮、防风、贝母、白芷）加薏苡仁、冬瓜仁手术治疗n药物治疗无效，输卵管、卵巢脓肿或 盆腔脓肿。经药物治疗48-72小时，体 温持续不降、感染中毒症状未改善或 包块增大者，应及时手术。 n肿块持续存在，经药物治疗2周以上， 肿块持续存在或增大，应手术治疗。 n脓肿破裂，腹痛突然加剧，寒战、高 热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部据 按或有感染中毒休克表现，应疑诊脓 肿破裂。 掌握3个 手术指征 ，正确应 用手术范围n手术范围应根
12、据病变范围、患者一般状况等全 面考虑。n原则应以切除病灶为主，n年轻妇女应尽量保留卵巢。n对年龄较大，双侧附件受累或附件脓肿屡次发 作者，可行子宫全切除+双侧附件切除术，n对极度衰弱或危急患者须按照具体情况决定手 术范围。若盆腔脓肿位置低，突向阴道后穹窿 时，可经阴道切开引流。 做好随访n对于药物治疗的PID患者，应在72h内随诊，明 确有无临床情况的改善，如退热、腹部压痛或 反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、子宫颈举 痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并 调整治疗方案。n对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者 ，还应在治疗结束后4-6周重新检查上述病原 体，性伴应同时治疗。 复诊n所有
13、沙眼衣原体或淋病奈瑟菌阳性患者 在治疗后3个月内必须复查沙眼衣原体或 淋病奈瑟菌。 n如果随访不可靠，在治疗后的1-12个月 无论患者何时就诊均应复查沙眼衣原体 或淋病奈瑟菌。 n所有诊断为PID的患者均应检查HIV。 性伴侣的治疗n不管PID患者检测出的病原体如何，均应对患 者出现症状前60天内接触过的性伴进行检查和 治疗。n如果PID患者性行为发生在症状出现或诊断前 的60d以上，最后接触的性伴也应治疗。n不论PID患者分离的病原体如何，均应对患者 的性伴至少按无并发症淋病及沙眼衣原体感染 进行经验治疗。n治疗期间禁性生活。 宫内节育器问题n2015年美国CDC盆腔炎的诊断和治疗指南中提 到：在放置宫内节育器（IUD）避孕最初三周 内容易发生急性PID。 n带IUD患者出现PID时无需马上取出IUD。 n如果治疗48-72h症状无改善，应考虑取出IUD 。
