ACS急性冠脉综合征—疾病知识

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1、急性冠脉综合征疾病知识内 容l急性冠脉综合征(ACS)总论l定义及临床表现l机理及诊治策略l急性ST段抬高型心梗(STEMI)l临床表现l诊治策略l急性非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)l非ST段抬高型心梗(NSTEMI)的临床表现l不稳定型心绞痛(UA)的临床表现lNSTEMI/UA的诊治策略内 容l急性冠脉综合征(ACS)总论l定义及临床表现l机理及诊治策略l急性ST段抬高型心梗(STEMI)l临床表现l诊治策略l急性非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)l非ST段抬高型心梗(NSTEMI)的临床表现l不稳定型心绞痛(UA)的临床表现lNSTEMI/UA的诊治策略认识心脏：保证重要器官

2、血供脑肾四肢了解冠状动脉保障心肌血供l冠状动脉l左冠l左主干l左前降支l左回旋支l右冠ACS的冠脉表现(冠脉造影显示)什么是冠心病l 由于冠状动脉粥样硬化(或冠状动脉痉挛)引起冠 脉管腔狭窄或闭塞,导致该血管供血区域心肌缺血 缺氧而引起的心脏病 稳定型心绞痛急性冠脉综合征 （ACS）其他 (如变异性心绞痛等)动脉粥样硬化斑块形成与破裂 导致ACS的发生易损斑块易损斑块斑块破裂斑块破裂内膜增厚内膜增厚动脉粥样硬化动脉粥样硬化 形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全 A C S急性期 炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引

3、起急性血栓进展 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心 起始阶段 LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 急性冠状动脉综合征(ACS) 的三个不同类型血管腔心电图心肌酶谱 诊断CK MB 或肌钙蛋白ST段抬高型心梗（STEMI）肌钙蛋白升高或不升高 非ST段抬高心梗、不稳定心绞痛（NSTEMI） （UA）血管完全闭塞血管未完全闭塞ST段持续抬高型 急性冠脉综合征非ST段持续抬高型 急性冠脉综合征ACS患者可能引发的临床事件l死亡l致死性心梗l非致死性心梗l再发心绞痛l心力衰竭(心功能不全)l卒中内 容l

4、急性冠脉综合征(ACS)总论l定义及临床表现l机理及诊治策略l急性ST段抬高型心梗(STEMI)l临床表现l诊治策略l急性非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)l非ST段抬高型心梗(NSTEMI)的临床表现l不稳定型心绞痛(UA)的临床表现lNSTEMI/UA的诊治策略ACS急性期的斑块破裂 导致血小板进一步聚集诱发血栓形成GP IIb-IIIa纤维蛋白原血小板斑块破裂ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.胶原

5、 凝血酶 TXA2ADPADPTXATXA2 2ADP磷酸二酯酶ADPADP( (纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体) )GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa激活COX1氯吡格雷盐酸噻氯匹定阿司匹林双嘧达莫cAMP作用机制GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂氯吡格雷盐酸噻氯匹定双嘧达莫氯吡格雷盐酸噻氯匹定胶原 凝血酶 TXA2ADP双嘧达莫氯吡格雷盐酸噻氯匹定GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂胶原 凝血酶 TXA2ADP双嘧达莫氯吡格雷盐酸噻氯匹定TXATXA2 2ADPADPACS急性期过后,血小板释放炎性因子 促进斑块的形成及不稳

6、定纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原 Gpla/lla 粘附von Willebrandvon Willebrand 因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD 40配体 thrombospondin组织生长因子血小板粘附血小板聚集血小板激活血小板凝块ACS患者存在多个不稳定斑块 79%的ACS患者存在1处的破裂斑块 051015202530012345%除罪犯病变外的斑块数目Rioufol G, et al. Circulation 2002;106;804-808;急性心梗患者破裂斑块 显著多于稳定性心绞痛患者Hong MK,et al.Cir

7、culation. 2004;110:928-933.)急性心梗(n=122)稳定性心绞痛(n=113)8060402001234患者数斑块破裂的数目60(49%)28(25%)18(15%)6(5%)04(3%)2(2%)1(1%)P=0.001急性心梗患者在任一处冠脉中1处斑块破裂 显著高于稳定性心绞痛患者(69%vs31%)p12小时 后:l并且病情稳定的患者l病情不稳定但存在急诊 PCI的禁忌症Adapted from ESC Guidelines for PCI: European Heart Journal 2005, 26, 804-847 (急诊PCI)STEMI (症状发作1

8、2小时)病情是否稳定急诊 PCI药物治疗 MT药物治疗 MT否是存在 急诊 PCI 禁忌存在直接PCI禁忌STEMI急性期的处理方法STEMI直接PCI策略l直接PCI：l对所有发病12 h内的STEMI患者采用介入方法 直接开通梗死相关血管（IRA）l最有效降低死亡率的治疗，但是尽可能缩短D -to-B时间是关键l转运PCI：是直接PCI的一种，主要适用于患 者所处的医院无行直接PCI的条件，而患者有 溶栓治疗的禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但发病 已3 h，尤其为较大范围MI和（或）血液动 力学不稳定的患者STEMI补救性PCI策略l补救PCI:l指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对 IRA

9、所行的PCIl尤其对于早期有休克、心力衰竭或恶性心律失 常患者获益更为显著STEMI易化PCI策略l易化PCIl发病12 h内拟行PCI的患者于PCI前使用血栓 溶解药物，以期缩短开通IRA时间，使药物治 疗和PCI更有机结合l目前已完全否定了应用全量溶栓剂后立即行易 化PCI的策略(.B)。虽然对出血风险很低的 年轻、高危的STEMI患者90 min内不能立即 PCI时可考虑应用，这也仅属可考虑的下策 (b.C) 什么是PCIPCI术的分类l经皮冠状动脉血管成形术(PTCA)l单纯球囊扩张 l冠状动脉斑块旋磨术 l定向性冠状动脉斑块旋切术 l支架内再狭窄放射疗法 l切割球囊 l远端保护装置

10、l血栓抽吸装置 BMS与DES的区别l裸金属支架(BMS)l疗效及安全性均优于单纯PTCA，但术后由于内膜增生, 支架内再狭窄, 导致再次血管重建率高l血栓多发生在急性期(1年）支架 内血栓的问题，发生率每年约0.5%，可能与内膜愈合延迟有关l临床上DES和BMS选择的原则：l能耐受至少1年的双重抗血小板治疗患者，特别是易发生再狭窄 的病变，可首选DESl对所有置入DES者，术后双重抗血小板治疗均应至少1年l对支架内血栓高风险的患者和病变，如肾功能障碍、糖尿病患者 以及多支血管病变、分叉和左主干病变等，术后双重抗血小板治 疗可延长至1年以上Shuzheng Lv, Yundai Chen, e

11、t al. ESC 中国STEMI病人PCI的比例较少患者比例(%)020406080636753535543中国(n=1,668)欧洲(n=6,629)STEMINSTEMIUAP=0.02P 90分钟 )l不能转院l无导管室l无介入专科医生l无法提供理想的 PCI 治 疗中国STEMI患者溶栓的比例较少Shuzheng Lv, Yundai Chen, et al. ESC 患者比例(%)01020304020304236中国(n=1,668)欧洲(n=6,629)STEMINSTEMIUAP48h，建议予非UFH抗凝治疗方 案） 疗效确定的UFH抗凝方案:初始治疗：静推UFH60U/kg

12、(最大剂量4000U)，继以12U/kg/h静 注(最大剂量1000U/h)，调整剂量控制aPTT在1.5-2.0倍(约50-70 秒) (注:已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注 48h可获益；随着应用UFH时间延长,发生HIT的危险增高.) PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静 推UFH，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可 以用于初始接受UFH治疗的患者CC2007年更新对UFH的建议2007年ACC/AHA STEMI指南 更新2007年ACC/AHA更新对抗凝的建议I IIa IIb IIIA因延长UFH治疗时间可使HIT

13、发生危险增高，如抗凝时间48h， 建议予非UFH抗凝治疗方案疗效确定的依诺肝素抗凝方案: 依诺肝素（血清肌酐:男性20分钟l初发型l达到CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级III以上， 即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走12 个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作l恶化型l继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发 作的阈值降低（改变严重程度从CCS 1 级至至少 CCS 3 级）l梗死后心绞痛2007 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary s

14、yndromes Eur. Heart J., Jul 2007; 28: 1598 - 1660. NSTEMI与UA的区别血管未完全闭塞Shuzheng Lv, Yundai Chen, et al. ESC 中国NSTEMI/UA患者出院 诊断特点 诊断NSTEMI的比例低于欧洲，诊断UA的比例高于欧洲患者比例(%)01020304050474417283628中国(n=1,668)欧洲(n=6,629)STEMINSTEMIUANSTEMI临床常用诊断书写l出入院诊断：l冠心病急性冠脉综合征非ST段抬高型心肌 梗死心功能II级(killip分 级)l门诊诊断：l冠心病陈旧性心肌梗 死心

15、功能II级UA常用临床诊断书写l出入院诊断：l冠心病不稳定型心绞痛心功能III级l门诊诊断：l冠心病 此类病人门诊病例既 往史中会记录有不稳 定型心绞痛病史，诊 断不会有对NSTEMI/UA病人 最初采取介入治疗的原则对NSTEMI/UA患者 行血管造影后的处理最初保守(药物)治疗处理 NSTEMI/UA患者的流程NSTEMI/UA出院后 长期抗拴治疗内科保守治疗是 NSTEMI/UA 治疗中最为有效的方法之 一Adapted from ESC Guidelines for PCI: European Heart Journal 2005, 26, 804-847 患者特征：l无导管室医院（未

16、转入有导管室的医 院）的患者l有导管室的医院：l医生根据危险分层初步决定采取保守 治疗的患者，如：l年龄更老l合并多种疾病l危险评分为低危l冠脉造影后选择内科保守治疗的患者 ，如： l对行PCI有禁忌l冠脉狭窄 1403危险级 别GRAC E危险 评分出院至6个 月的死亡 (%) 低危88 1188l年龄 65 岁;l3 冠心病的危险因子(糖尿病、高血压、家族史 、脂质异常、吸烟) l已知患冠心病(血管造影50%阻塞； 以前有 PTCA/CABG史）l入院前7天内使用阿司匹林l24小时内心绞痛发作 2次lST 偏离 0.5mml心肌标记物升高TIMI危险评分Antman EM,et al. JAMA. 2000;284:835-42事件发生率 * (%)TIMI 评分 （第14天）* 死亡, MI, 急性血运重建低危中危高危TIMI评分与预后的关系Antman EM,et al. JAMA. 2000;284:835-42NSTEMI/UA的长期治疗l生活方式、减