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1、*Dr.HU Bijie120112011年美国年美国导管相关血流感染导管相关血流感染 预防与控制技术指南的解析预防与控制技术指南的解析*Dr.HU Bijie2*Dr.HU Bijie3导管相关血流感染：导管相关血流感染： 美国目前存在的问题美国目前存在的问题 每年美国有近每年美国有近7 7百万个百万个CVCCVC，4 4百万个百万个 PICCPICC，5 5百万个动脉导管，以及百万个动脉导管，以及1 1亿亿8 8千千 万个外周导管在使用。万个外周导管在使用。 在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的CLABSICLABSI数字，数字， 但数字在下降，但数字在下降，19901990年代以来，
2、估计每年代以来，估计每 年有：年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total250,000 total 粗死亡率：粗死亡率：10%-35%10%-35%，归因死亡率：，归因死亡率： 1%-25%1%-25%（2%2%） 住院日延长：住院日延长：5-205-20天天 每病例花费每病例花费8 8千千-5-5万美金万美金*Dr.HU Bijie6有效的干预措施可以使 CR-BSI明显减少*Dr.HU Bijie7导管相关BSI干预流行病学 /操作改进39 month period 237 cath.-rel.
3、 bloodstream infections avoided BUMCEstimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission108家ICUs的干预措施 每日目标表 手卫生 全身无菌屏障 CHG消毒剂 避免股静脉置管 尽快移除CVCMean BSI/1000 CVC d(P15秒） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU）2011年美国CRBSI防控要点1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训
4、和教育； 2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施； 3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行 皮肤消毒； 4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段； 5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂 或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海 绵敷料。 推荐的强度推荐的强度 IAIA类类. .极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨 良好的实验性、临床上或流行病学上的研究良好的实验性、临床上或流行病学上的研究 IBIB类类. .强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临 床
5、上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可 接受的实践（例如，无菌技术）接受的实践（例如，无菌技术） ICIC类类. .政府相关规定、法令或标准的要求。政府相关规定、法令或标准的要求。 IIII类类. .建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行 病学上的研究或理论依据病学上的研究或理论依据 未解决的问题未解决的问题. .代表一个尚未解决的争议性措施，因为代表一个尚未解决的争议性措施，因为 没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性 推荐程度总结推荐程度总结 To
6、tal 103 recommendationsTotal 103 recommendations 所有所有103103项推荐项推荐 21 IA21 IA 37 IB37 IB 3 IC3 IC 31 II31 II 1111项为未解决的问题项为未解决的问题1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感 染控制措施。（A） 2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓 和遵从程度进行周期性评估。（A） 3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心 静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操 作。（A） 4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究 表明，没有经验的护士或患护比例增加，与 ICU中插
7、管相关血液感染（CRBSI）相关。（ B）1.教育、培训与人员配备 教育项目的效果教育项目的效果 外科外科ICUICU 为为ICUICU护士制定的护士制定的1010页自页自 学模块材料学模块材料 总体的总体的BSIBSI发生率发生率 教育前：教育前：10.8/1000 10.8/1000 导管日导管日 教育后：教育后：3.7/10003.7/1000导管日导管日Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002病人病人/ /护士比率和人员水平护士比率和人员水平
8、在在SICUSICU内，中心内，中心 静脉导管相关静脉导管相关BSIBSI 爆发与病人数与护爆发与病人数与护 士数比例有关士数比例有关Fridkin SK, et al. ICHE, 1996Fridkin SK, et al. ICHE, 19962. 导管及插管部位选择 （一）外周及中线导管midline catheter1.对于成人，应选择上肢部位进行插管。（类） 2.对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿） 部位进行插管。（） 3.根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症 、插管操作者的个人经验等因素，选择导管种类。（B） 4.避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体
9、外渗时发生组 织坏死。（A） 5.当静脉输液治疗可能要超过6天时，应使用中线导管或经外 周中心静脉导管（PICC）。（） 6.对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和 肉眼观察，每天评估插管部位情况。对于使用纱布或不透 明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI 迹象，否则不应揭除。（） 7.当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染或 导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（B）（二）中心静脉导管（CVC）1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险
10、。（A） 2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A） 3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（B） 4.对于隧道式CVC放置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确） 5.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（A） 6.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC。（A） 7.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（B） 8.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。（B）
11、9.关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确） 10.当无必要时，应及时拔除导管。（A） 11.当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。（B）股静脉置管股静脉置管CVCCVC增加感染的风险增加感染的风险 (RCT)(RCT) Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750)Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750) 颈内颈内VSVS股静脉股静脉CVCCVC。肥胖患者股静脉置管。肥胖患者股静脉置管 有导管尖端细菌定植升高的风险有导管尖端细菌定植升高的风险 Merrer, et al. JAMA 2001 (
12、N=289)Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289) 锁骨下锁骨下VSVS股静脉股静脉CVCCVC。增加了感染和血栓。增加了感染和血栓 形成的风险形成的风险股静脉穿刺股静脉穿刺CVCCVC增加感染的风险增加感染的风险 （观察研究）（观察研究）Author (yr)#CVCSCIJFemSCIJFemDeshpande (2005)8310.8812.05.960.88102.98Lorente (2005)25951.577.6515.830.972.998.34Goetz (1998)3005.1414.339.392.571.436.56Richet (1990)5
13、0328%40%13%Collignon (1988)78015%28%34%Colonization Bloodstream Infection股静脉穿刺股静脉穿刺CVCCVC增加感染的风险增加感染的风险 （RCTRCT研究）研究） Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs Control CVC)Control CVC) 393393例例CVCCVC导管定植的发生率：锁骨下为导管定植的发生率：锁骨下为5%5%，颈内，颈内 为为19%19%，股静脉为，股静
14、脉为39%39% Raad, et al. Ann Intern Med, 1997 Raad, et al. Ann Intern Med, 1997 266266例例CVCCVC导管定植的让步比：锁骨下导管定植的让步比：锁骨下VS VS 颈内为颈内为 0.39(p=0.02);0.39(p=0.02);锁骨下锁骨下VSVS股静脉为股静脉为0.28(p=0.002)0.28(p=0.002)1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护 导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序， 可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管 部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无
15、菌操作。（B） 2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（B） 3.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不 再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（C） 4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须 佩戴无菌手套。（A） 5.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套 。（） 6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C）3. 手卫生和无菌操作 无菌操作前准备手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣 三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换 1. 在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最 大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无 菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无
16、 菌布。（B） 2. 肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。 （B）4. 最大无菌屏障措施 穿刺操作时采用最大无菌屏障 1. 在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘 酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（ B） 2. 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前， 应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒 。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘 或70%酒精。（A） 3. 尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒 作用差异。（未明确） 4. 关于氯己定在2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础 预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较 高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（B） 13.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（
