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1、糖尿病神经病变糖尿病神经病变新进展及治疗模式的转变新进展及治疗模式的转变上海交通大学附属第一人民医院林毅目录糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的外周及中枢表现痛性与无痛性神经病变神经病变的诊断技术新视野糖尿病神经病变预防存在疑惑目录糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的外周及中枢表现痛性与无痛性神经病变神经病变的诊断技术新视野糖尿病神经病变预防存在疑惑2013年最新IDF糖尿病地图： 糖尿病的发展仍然迅猛，中国糖尿病患者近1亿！online version of IDF Diabetes Atlas: www.idf.org/diabetesatlas心血管疾病脑血管疾病下肢血管病变神经
2、病变肾脏病变视网膜病变糖尿病足皮肤病变糖尿病慢性并发症DPN：是足部溃疡和截肢的最大危险因素之一 “我惊愕于人们会付一大笔钱给外科医生让他截去一个人的腿但吝啬于保护它”。-萧伯纳概 况-流行病学 是糖尿病的最常见的长期并发症之一， 发病率高达糖尿病患者的50%以上 在美国，超过60%非外伤性下肢截肢是 由糖尿病引起 糖尿病患者一旦出现症状性周围神经病 变， 510年的病死率明显提高，可达 25%50% 对DPN及早明确诊断，有助于及时有效 的医学干预，从而可能减慢或停止病情 进展甚或逆转。糖尿病前期和糖尿病患者的DPN患病率%Bongaerts BW, et al. Diabetes Care
3、 2012,35(9):1891-1893 Lu B, et al. PLoS One 2013,8(4):e61053德国研究中国研究%IGR：impaired glucose regulation糖尿病足溃疡：甚至比癌症更糟糕？Armstrong DG, et al. Int Wound J 2007,4(4):286-287 Rayman G, et al. Fast Track for a Foot Attack 2013在英国，截肢人数已经从 2009/2010年的5700例 上升到2010/2011年的 6000例据预测到2014/2015，在 英格兰将有超过7000例 糖尿病患者
4、不得不接受截 肢手术截肢的糖尿病患者中，仅 有50%存活超过2年5年死死亡率%前列腺癌乳腺癌霍奇金病神经性溃疡截肢结肠癌缺血性溃疡外周动脉疾病肺癌胰腺癌1007550250局灶性或多发局灶性神经病变 （主要由神经缺血缺氧引起）糖尿病多发性神经病变(DPN)卡压如正中神经，尺神经，腓神经 远端对称性多发性神经病变 (DSPN) (典型 DPN)多发病灶 “多发性神经炎” 神经根病变腰骶,胸和颈单神经病变非典型 DPNs自主神经糖尿病神经病变的分型Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293 Andrew J.M. et al. Diab
5、etes Care.2005;28(4):956-962（主要由糖毒性/脂毒性/氧化应激等引起）目录糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的外周及中枢表现痛性与无痛性神经病变神经病变的诊断技术新视野糖尿病神经病变预防存在疑惑糖尿病周围神经病变的病理改变常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴索变性有髓鞘 神经纤维无髓鞘 神经纤维节段性脱髓鞘轴突变性糖尿病并发症的统一发病机制Brownlee, Nature，2001，414（13）：813-820；Michael Brownlee，Diabetes 2005;54:1615-1625Michael Brownlee氧化应激血糖组织损伤(神经元损害)多
6、元醇通路AGE途径PKC途径己糖胺通路周围神经解剖结构Yagihashi S, et al. J Diabetes Investig 2011,2(1):18-32血供不足1.周围神经被覆神经束膜，仅有少量的小动脉能穿过神经束膜进入神经内膜；2.自主神经末端神经支配分布少，血管的自身调节能力差血管与神经病变正常DPNDPN的微血管受损Cameron NE, et al. Diabetologia 2001,44(11):1973-1988糖尿病对照组DPN组动静脉分流血液直接通过动静脉分流进入静脉，神经组织不能得到充分血供DPN的微血管异常Tesfaye S, et al. Diabetolo
7、gia. 1993;36:1266-74 Yagihashi S, et al. J Diabetes Investig 2011,2(1):18-32DM controlDPNDM controlDPN中枢损伤外周损伤迄今一直被视为周围神经病变的DPN，是否可能出现中枢性的表现？从外周到中枢Eaton SE, et al. Lancet 2001,358(9275):35-36横街面积（mm2）4.05.56.05.04.57.06.5脊髓萎缩C vs. DPN(P=0.016) D vs. DPN(P=0.07)CDDPN101019C：健康对照；D：糖尿病无DPNDPN患者脊髓神经萎缩D
8、PN患者脑结构差异的磁共振神经影像学研究Selvarajah D, et al. Diabetes Care 2014,37(6):1681-1688灰质容量(ml)健康 志愿者 无 DPN 无痛性 DPN 痛性 DPN目录糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的外周及中枢表现痛性与无痛性神经病变神经病变的诊断技术新视野糖尿病神经病变预防存在疑惑伤害性刺激导致疼痛存在个体差异伤害刺激引起疼痛：疼痛程度取决于环境 -疼痛信念 -期望 -不良环境适 应能力认知定向 -过度警觉 -注意力集中 -注意力分散 伤害 -外周 27:2930-35 诊断技术新视野角膜共聚焦显微镜欧米诺(Neuropad)异
9、常异常正常诊断技术新视野泌汗功能评估简单的fMRI试验：棋盘格翻转试验诊断技术新视野神经活动血氧变化核磁信号功能性核磁共振（fMRI）possible 有DPN症状或体征异常probable 有DPN症状和体征异常subclinical 仅有NC异常confirmed 有DPN症状或 体征异常及 NC异常DPN诊断的确立多伦多糖尿病神经病变共识委员会目录糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的外周及中枢表现痛性与无痛性神经病变神经病变的诊断技术新视野糖尿病神经病变预防存在疑惑1型糖尿病：DCCT降低并发症风险强化血糖控制可降低并发症风险视网膜病变 76（P0.002）肾病 54（P0.04）神
10、经病变 60（P0.002）DCCT Group. N Engl J Med. 1993):977-86.2型糖尿病：VADT强化降糖对DPN进展无 影响HbA1c 8.4% vs. 6.9%随访时间中值 5.6年Duckworth W et al. N Engl J Med. 2009;360:129-39.P=0.9492型糖尿病的研究结果STENO 2Gde, P. et. al. N EnglJ Med 2003;348:383-393糖尿病周围神经病变的预防 代谢控制良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。 加强足部护理 定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查
11、一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查4 3糖尿病周围神经病变的治疗 对因治疗血糖控制神经修复：如甲钴胺抗氧化应激：如-硫辛酸改善微循环：如前列腺素E2改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂其他：如神经营养 对症治疗：主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等4 4糖尿病周围神经病变的治疗 神经修复神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复 常用药如甲钴胺4 5早期积极有效的进行神经修复也是DPN的重要治疗措施多种模式治疗痛性糖尿病神经病变控制血糖神经调节 治疗改变生活 方式咨询； 行为治疗运动治疗 ；辅助工 具药物治疗 医生 护士 疼痛专家心理咨询师理疗师以人文本继往开来
