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1、治疗依从性差与难治性高血压3服药依从性n 服药依从性指患者执行医嘱坚持服药的程度。 具体是指能否按医生的要求按剂量、次数、时间坚 持服药以及是否擅自增加或减少品种的现象。n 遵医嘱服药；坚持服药4心血管疾病患者服药依从性差n 2003年开展的PURE研究，主要针对不同发展中 国家社区心血管疾病患者二级预防药物使用现状展 开调查，结果显示：冠心病患者服用二级预防药物 的比例分别为：抗血小板药物25.5%，-受体阻滞 剂17.4%，ACEI或ARB类19.5%，他汀类14.6%。n中国冠心病患者：抗血小板药物15.5%，-受体阻 滞剂6.8%，ACEI或ARB类7.8%，他汀类2.0%。n 5心血
2、管疾病患者服药依从性差n 2012年Naderi荟萃分析近40万心血管疾病患者 中，只有57%的病人依从性较好，能坚持服用一级 或二级预防药物。n Rossi等对冠心病患者使用二级预防药物的3年 随访研究发现，联合应用抗血小板药物、 -受体 阻滞剂和他汀类药物从86.4%下降至66.3%。n 6难治性高血压n 欧洲高血压指南：当使用 3种不同机制的足 量降压药，且其中至少有一种为利尿剂，血压仍不 能降至140/90mmHg以下。n 美国ACC/AHA高血压指南：需要服用 4种降 压药者，即便能使血压达到140/90mmHg以下，也 应归入难治性高血压的范畴。n 7难治性高血压的发生率n难治性高
3、血压发生率总体在10-30%。n美国健康与营养检查机构的调查结果：难治性高血 压占接受治疗的高血压患者的28%，占高血压总人 数的12.8%。n最近西班牙的大型调查显示在接受治疗的高血压患 者中，12%为难治性高血压。8真性难治？ 假性难治？n一项应用电子监测装置进行降压药物服药情况跟踪 的大型临床研究显示：近50%的高血压患者在开始 治疗的1年内自行停药，即使治疗超过5年者也仅有 不足40%能坚持服药。n实际上，43-66%被界定为“难治”的患者是因为依从 性差引起的，这种情况被称为“假性难治”，却比“真 性难治”更常见，应该得到重视。9依从性与难治性高血压n 一项对高血压门诊患者进行的治疗
4、依从性调查 发现，43.9%没有遵医嘱服用降压药，其中11.1%发 生了难治性高血压。血压控制不佳者62.4%未按医 嘱服药。n提示：很多高血压患者之所以“难治”，不是因为处 方药物不够，而是根本没有遵循医嘱。n依从性的不确定性也是报道中难治性高血压发生率 差异较大的重要原因。10依从性是难治性高血压最重要 原因n一项采用24h动态血压监测评估血压的近期研究也 支持依从性差是出现难治性高血压的最重要原因， 比继发性高血压引起的“难治”患者还要多1倍。n 在108例患者中，15例为继发性高血压，17例血 压得到控制，余者76例均声称规律服用了4种降压 药，而血压未能达标。 11依从性是难治性高血
5、压最重要 原因n研究采用盲法，患者不知道自己的依从性是观察内 容。研究者采用高效液相色谱-质谱联用仪对76例 患者的尿液进行分析。n能在尿液中发现所有患者声称服用药物成分的为依 从性好，仅有47.4%，而在依从性差的52.6%中， 30%尿液中未检测到任何研究者所处方的降压药成 分。当向患者公布尿液检测结果时，大多数患者承 认服药不规律或根本未按处方服药。n 12依从性是难治性高血压最重要 原因n研究显示，难治性高血压在很大程度上是治疗依从 性差所致。n即使患者声称已按处方服药，其实很多人说了谎， 说明患者的依从性比我们统计到的更低。n 13依从性低的原因和复杂性n患者教育不足n对高血压危害的
6、忽视，对控制血压所能带来巨大获 益的无知，对药物不良反应的忧虑，经济负担。n 14依从性低的原因和复杂性n依从性因素经常被临床医生忽视。n患者对处方的依从性比临床医生所认为的要低，这 种偏差很大程度来自于医生的主观意识。有人形容 临床医生对依从性的判断能力不比抛硬币准。n 15依从性的评估n依从性、黏性或遵从性，作为评估依从性的指标， 通常用患者服药的剂量/医生建议的剂量的百 分比。n 16监测依从性的途径n1、MMAS量表n2、对回收的药物计数n3、对患者尿液样本进行降压药物成分分析n4、长期监测患者的药物种类的剂量n5、电子监测方法17MMAS量表n1、MMAS量表：患者回答以下4个问题：
7、n你是否曾经忘记服药？n你是否曾经对服降压药一事漠不关心？n当自觉好转时，你是否会自行停药？n当你自觉加重时，是否会停服药物？n每次回答“是”为1分，得4分为依从性最差。该量表准确的前 提是患者对调查者保持极高的诚实度，部分患者可能不愿意 承认自己未遵医嘱。n 18对回收的药物计数n2、对回收的药物计数n 最常用，比量表客观，医生易于操作患者也能 接受。n 缺点：不能排除有些患者把该服用的药物扔掉 ，而仍能如数交回药片，显示其依从性良好。n 这些对医生隐瞒自己真实服药情况的患者是“难 治性依从差”者，使真实依从性比我么能评估到的 更低。19对患者尿液的药物成分分析n3、对患者尿液样本进行降压药
8、物成分分析n 这种方式客观，但费时、费力、费钱，更适合“ 小众化”研究，不适用于实际治疗过程。n 存在“白大衣依从”：部分患者在随访期服药依从 性特别好，尿液药物浓度达标，但非随访期没有按 处方服药，甚至根本没有服药。20长期监测药物种类和剂量n4、长期监测患者的药物种类和剂量是一种切实可 行的提高依从性的方法。n 此法与电子投药检测器和现代药物计量学方法 相结合，可建立起一种监测依从性的模型分析系统 。21电子监测方法n5、电子监测方法。n 开启了慢性病药物管理的新时代。n 一是投药事件监测系统（MEMS,瑞士Sion公司） ，计时器会在每次打开药物包装时察觉和存储信息 。n 近年数项纳入难
9、治性高血压的大型高血压临床 研究都采用了MEMS技术监测依从性。22电子监测方法n5、电子监测方法。n 二美国一家公司的技术革新用特殊的微芯片跟踪 每一剂药物的摄入、溶解，发射出低能短波信号， 蓝牙传送到计算机网络，监测人员可在电脑终端获 得信息并报告给处方医生。这样只要有无线信号的 地方就可进行监测，出错率仅约3%。23提高依从性能否减少难治性高血压？n对于难治性高血压患者，长期监测对于血压控制有 着正反馈作用。n 一项高血压门诊研究纳入了44例血压未达标的难 治性高血压患者，采用药片计数法和MMAS量表监测 依从性，结果发现依从性好的患者从开始时的 36.4%增加至结束时的68.2%，结束
10、时有52.3%收缩 压达标，40.9%舒张压达标。24提高依从性能否减少难治性高血压？n另一项研究采用药片分配器来督促难治性高血压患者遵处方 服药，但不更改治疗方案。n试验前：平均血压从156/106mmHgn治疗1个月后降至146/99mmHg，n 2个月后降至146/97mmHg。n收缩压和舒张压达标者分别达到32%和34%。n 显示：及时不更改治疗方案，仅通过监督改善依从性，也 能明显提高血压控制率，使部分“难治”患者血压达标。25提高依从性的途径n对患者的教育贯穿始终。n选用患者能接受的价位的药物（即使单从效果来讲 不是最理想）；n详述可能发生的不良反应为患者解除担忧；n选用单片复方药
11、。n 26提高依从性的途径n1、早。n注意治疗起始的依从性。n新诊高血压患者最容易放弃治疗，从而进入所谓难 治性高血压人群，尤应引起注意n 27提高依从性的途径n2、习惯化。n让依从医嘱成为生活常态。让服药成为患者生活的 一部分。n 28提高依从性的途径n3、增加随访。n 经常采用电话、短信等方式随访可促进患者遵 从医嘱。n 可令家人参与到监督队伍中，通过经常为患者 测血压等方式提醒患者坚持治疗。n 从长期效果看，通过患者自律和家人参与的方 式提高依从性的成效有限，由药师和护士等组成的 专业队伍长期监测效果较好。n 29提高依从性的途径n4、应用单片复方制剂。n 依从性随用药片数的增加而下降，
12、单片复方药 的血压控制率明显高于自由联合用药。n 30提高依从性的途径n5、提高长期治疗依从性。n 在患者每一次就诊时，临床医生除评估降压疗 效和修正处方外，还应评估其依从性，医生的坚持 可促进患者的坚持。31提高依从性的途径n6、治疗药物监测。n 证据表明治疗药物监测能辨别出哪些“难治”患者 是依从性差所致。n 2014年JACC上的一项研究表明：治疗药物监测 指导下的降压治疗能在改善依从性的同时，显著降 低难治性高血压患者的血压。32提高依从性的途径n7、采用非药物治疗。n 经肾动脉去交感神经术（RDN）和压力感受器刺 激术等非药物治疗方式似乎能带来更好的依从性， 但目前尚未证实这些方法能使患者彻底摆脱降压药 。n 33结 语n 在判断高血压患者是否“难治”前，应充分评估其 治疗依从性，并严格审查其以往和目前的治疗方案 ，以排除假性难治因素对难治性高血压诊断的干扰 。n 对高血压患者做出准确、严肃、全方位的评估 ，为选择下一步的治疗方案夯实基础。n 34
