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1、治疗依从性差与难治性高血压3服药依从性n 服药依从性指患者执行医嘱坚持服药的程度。 具体是指能否按医生的要求按剂量、次数、时间坚 持服药以及是否擅自增加或减少品种的现象。n 遵医嘱服药;坚持服药4心血管疾病患者服药依从性差n 2003年开展的PURE研究,主要针对不同发展中 国家社区心血管疾病患者二级预防药物使用现状展 开调查,结果显示:冠心病患者服用二级预防药物 的比例分别为:抗血小板药物25.5%,-受体阻滞 剂17.4%,ACEI或ARB类19.5%,他汀类14.6%。n中国冠心病患者:抗血小板药物15.5%,-受体阻 滞剂6.8%,ACEI或ARB类7.8%,他汀类2.0%。n 5心血
2、管疾病患者服药依从性差n 2012年Naderi荟萃分析近40万心血管疾病患者 中,只有57%的病人依从性较好,能坚持服用一级 或二级预防药物。n Rossi等对冠心病患者使用二级预防药物的3年 随访研究发现,联合应用抗血小板药物、 -受体 阻滞剂和他汀类药物从86.4%下降至66.3%。n 6难治性高血压n 欧洲高血压指南:当使用 3种不同机制的足 量降压药,且其中至少有一种为利尿剂,血压仍不 能降至140/90mmHg以下。n 美国ACC/AHA高血压指南:需要服用 4种降 压药者,即便能使血压达到140/90mmHg以下,也 应归入难治性高血压的范畴。n 7难治性高血压的发生率n难治性高
3、血压发生率总体在10-30%。n美国健康与营养检查机构的调查结果:难治性高血 压占接受治疗的高血压患者的28%,占高血压总人 数的12.8%。n最近西班牙的大型调查显示在接受治疗的高血压患 者中,12%为难治性高血压。8真性难治? 假性难治?n一项应用电子监测装置进行降压药物服药情况跟踪 的大型临床研究显示:近50%的高血压患者在开始 治疗的1年内自行停药,即使治疗超过5年者也仅有 不足40%能坚持服药。n实际上,43-66%被界定为“难治”的患者是因为依从 性差引起的,这种情况被称为“假性难治”,却比“真 性难治”更常见,应该得到重视。9依从性与难治性高血压n 一项对高血压门诊患者进行的治疗
4、依从性调查 发现,43.9%没有遵医嘱服用降压药,其中11.1%发 生了难治性高血压。血压控制不佳者62.4%未按医 嘱服药。n提示:很多高血压患者之所以“难治”,不是因为处 方药物不够,而是根本没有遵循医嘱。n依从性的不确定性也是报道中难治性高血压发生率 差异较大的重要原因。10依从性是难治性高血压最重要 原因n一项采用24h动态血压监测评估血压的近期研究也 支持依从性差是出现难治性高血压的最重要原因, 比继发性高血压引起的“难治”患者还要多1倍。n 在108例患者中,15例为继发性高血压,17例血 压得到控制,余者76例均声称规律服用了4种降压 药,而血压未能达标。 11依从性是难治性高血
5、压最重要 原因n研究采用盲法,患者不知道自己的依从性是观察内 容。研究者采用高效液相色谱-质谱联用仪对76例 患者的尿液进行分析。n能在尿液中发现所有患者声称服用药物成分的为依 从性好,仅有47.4%,而在依从性差的52.6%中, 30%尿液中未检测到任何研究者所处方的降压药成 分。当向患者公布尿液检测结果时,大多数患者承 认服药不规律或根本未按处方服药。n 12依从性是难治性高血压最重要 原因n研究显示,难治性高血压在很大程度上是治疗依从 性差所致。n即使患者声称已按处方服药,其实很多人说了谎, 说明患者的依从性比我们统计到的更低。n 13依从性低的原因和复杂性n患者教育不足n对高血压危害的
6、忽视,对控制血压所能带来巨大获 益的无知,对药物不良反应的忧虑,经济负担。n 14依从性低的原因和复杂性n依从性因素经常被临床医生忽视。n患者对处方的依从性比临床医生所认为的要低,这 种偏差很大程度来自于医生的主观意识。有人形容 临床医生对依从性的判断能力不比抛硬币准。n 15依从性的评估n依从性、黏性或遵从性,作为评估依从性的指标, 通常用患者服药的剂量/医生建议的剂量的百 分比。n 16监测依从性的途径n1、MMAS量表n2、对回收的药物计数n3、对患者尿液样本进行降压药物成分分析n4、长期监测患者的药物种类的剂量n5、电子监测方法17MMAS量表n1、MMAS量表:患者回答以下4个问题:
7、n你是否曾经忘记服药?n你是否曾经对服降压药一事漠不关心?n当自觉好转时,你是否会自行停药?n当你自觉加重时,是否会停服药物?n每次回答“是”为1分,得4分为依从性最差。该量表准确的前 提是患者对调查者保持极高的诚实度,部分患者可能不愿意 承认自己未遵医嘱。n 18对回收的药物计数n2、对回收的药物计数n 最常用,比量表客观,医生易于操作患者也能 接受。n 缺点:不能排除有些患者把该服用的药物扔掉 ,而仍能如数交回药片,显示其依从性良好。n 这些对医生隐瞒自己真实服药情况的患者是“难 治性依从差”者,使真实依从性比我么能评估到的 更低。19对患者尿液的药物成分分析n3、对患者尿液样本进行降压药
8、物成分分析n 这种方式客观,但费时、费力、费钱,更适合“ 小众化”研究,不适用于实际治疗过程。n 存在“白大衣依从”:部分患者在随访期服药依从 性特别好,尿液药物浓度达标,但非随访期没有按 处方服药,甚至根本没有服药。20长期监测药物种类和剂量n4、长期监测患者的药物种类和剂量是一种切实可 行的提高依从性的方法。n 此法与电子投药检测器和现代药物计量学方法 相结合,可建立起一种监测依从性的模型分析系统 。21电子监测方法n5、电子监测方法。n 开启了慢性病药物管理的新时代。n 一是投药事件监测系统(MEMS,瑞士Sion公司) ,计时器会在每次打开药物包装时察觉和存储信息 。n 近年数项纳入难
9、治性高血压的大型高血压临床 研究都采用了MEMS技术监测依从性。22电子监测方法n5、电子监测方法。n 二美国一家公司的技术革新用特殊的微芯片跟踪 每一剂药物的摄入、溶解,发射出低能短波信号, 蓝牙传送到计算机网络,监测人员可在电脑终端获 得信息并报告给处方医生。这样只要有无线信号的 地方就可进行监测,出错率仅约3%。23提高依从性能否减少难治性高血压?n对于难治性高血压患者,长期监测对于血压控制有 着正反馈作用。n 一项高血压门诊研究纳入了44例血压未达标的难 治性高血压患者,采用药片计数法和MMAS量表监测 依从性,结果发现依从性好的患者从开始时的 36.4%增加至结束时的68.2%,结束
10、时有52.3%收缩 压达标,40.9%舒张压达标。24提高依从性能否减少难治性高血压?n另一项研究采用药片分配器来督促难治性高血压患者遵处方 服药,但不更改治疗方案。n试验前:平均血压从156/106mmHgn治疗1个月后降至146/99mmHg,n 2个月后降至146/97mmHg。n收缩压和舒张压达标者分别达到32%和34%。n 显示:及时不更改治疗方案,仅通过监督改善依从性,也 能明显提高血压控制率,使部分“难治”患者血压达标。25提高依从性的途径n对患者的教育贯穿始终。n选用患者能接受的价位的药物(即使单从效果来讲 不是最理想);n详述可能发生的不良反应为患者解除担忧;n选用单片复方药
11、。n 26提高依从性的途径n1、早。n注意治疗起始的依从性。n新诊高血压患者最容易放弃治疗,从而进入所谓难 治性高血压人群,尤应引起注意n 27提高依从性的途径n2、习惯化。n让依从医嘱成为生活常态。让服药成为患者生活的 一部分。n 28提高依从性的途径n3、增加随访。n 经常采用电话、短信等方式随访可促进患者遵 从医嘱。n 可令家人参与到监督队伍中,通过经常为患者 测血压等方式提醒患者坚持治疗。n 从长期效果看,通过患者自律和家人参与的方 式提高依从性的成效有限,由药师和护士等组成的 专业队伍长期监测效果较好。n 29提高依从性的途径n4、应用单片复方制剂。n 依从性随用药片数的增加而下降,
12、单片复方药 的血压控制率明显高于自由联合用药。n 30提高依从性的途径n5、提高长期治疗依从性。n 在患者每一次就诊时,临床医生除评估降压疗 效和修正处方外,还应评估其依从性,医生的坚持 可促进患者的坚持。31提高依从性的途径n6、治疗药物监测。n 证据表明治疗药物监测能辨别出哪些“难治”患者 是依从性差所致。n 2014年JACC上的一项研究表明:治疗药物监测 指导下的降压治疗能在改善依从性的同时,显著降 低难治性高血压患者的血压。32提高依从性的途径n7、采用非药物治疗。n 经肾动脉去交感神经术(RDN)和压力感受器刺 激术等非药物治疗方式似乎能带来更好的依从性, 但目前尚未证实这些方法能使患者彻底摆脱降压药 。n 33结 语n 在判断高血压患者是否“难治”前,应充分评估其 治疗依从性,并严格审查其以往和目前的治疗方案 ,以排除假性难治因素对难治性高血压诊断的干扰 。n 对高血压患者做出准确、严肃、全方位的评估 ,为选择下一步的治疗方案夯实基础。n 34