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1、小儿腹痛： 特点不同，疾病各异1 小儿腹痛的原因很多， 内科疾病-受寒、饮食不当，疲劳过 度，紧张，各种内脏器官和胃肠道炎 症等引起。 外科疾病-肠套叠，肠梗阻、肠扭转 、急性阑尾炎、胃肠道穿孔、结石、 肿瘤扭转等急腹症。 内外科疾病的治疗原则区别很大。2 腹痛是一些小儿疾病 早期的唯一症状，小儿对 疾病症状的描述多不完整, 清楚，所以，医生应善于 观察小儿腹痛的特点，对 及时确诊和合理治疗有非 常重要的意义。3发病特点 注意观察小儿腹痛是先痛 后发热，还是先发热后腹痛。 一般来说，小儿外科急腹症绝 大多数是先腹痛，病变局部炎 性坏死之后，才出现发热4 内科疾病引起的腹 痛，多是发热在先，腹
2、痛在后。有时孩子腹痛 和发热同时出现，那也 多为内科疾病所致。5疼痛性质 外科腹痛多为绞痛，难以忍受。内 科疾病腹痛多为钝痛、隐痛或串痛 （反射痛）。肠管持续痉挛和缺血 的腹痛比一时性痉挛引起的腹痛要 严重得多，如肠梗阻、肠套叠腹痛 发作时，会出现口周青紫、哭闹不 停等疼痛难忍的表现。6疼痛部位是否固定 一般内科疾病的 腹痛疼痛部 位不固定，如感冒引起的肠系膜 淋巴结炎、肠炎、菌痢而致的腹 痛，痛的部位常会发生变化。肝 炎等引起的腹痛多为隐痛和钝痛 ，痛多不严重，往往同时伴有发 热等症状。7 外科急腹症疼痛部位固定，且 多疼痛剧烈。如急性阑尾炎，患 儿先有脐周痛，发病几小时后疼 痛部位会转移并
3、固定在右下腹阑 尾处。阑尾穿孔造成腹膜炎，局 部疼痛更为明显。肠套叠、肿瘤 、肠扭转等引起的腹痛部位也比 较固定。8疼痛持续时间 腹痛持续时间超过4-6小 时，应提高警惕。因为短时 间部位固定的持续性疼痛， 内、外科疾病都可引起。如 内科疾病肝炎、胰腺炎等都 可引起持续性腹痛。9 外科疾病的腹痛如持续较长 时间，便可造成肠坏死、胃肠穿 孔和腹膜炎，小婴儿的嵌顿疝可 导致睾丸坏死等。对腹痛时间超 过4小时的患者，应及时请多科医 生会诊，以免误诊误治，造成不 可挽回的后果。10腹痛伴随症状肠套叠往往伴有果酱样血便 泌尿系统结石多伴有血尿 胆道闭锁或胆总管囊肿往往伴有 黄疸或腹部肿物 痢疾则伴有脓血
4、便 过敏性紫癜可伴有皮肤出血点 大叶性肺炎伴有呼吸道症状 11早作有针对性的特殊检查 应选择对诊断最有帮助的检查项目 ，能采用X线平片检查确诊的，不用 CT或MRI。取血化验、腹穿等检查， 对一些急腹症的确诊帮助较大，又经 济，结果也出得快，家长容易接受， 应尽量优先采用。12 检查要有先后之分，如腹部肿物 在没有弄清是属于胃肠系统或泌尿系 统时，可先作超声波、泌尿系造影等 一些不留痕迹的检查，切不可一来就 作全消化道钡餐造影，因为钡剂全部 排出体外需数日时间，其间作其他检 查会出现“钙化点”假象，反而影响确 诊。13引起小儿腹痛的疾病非常复 杂，疾病在不同的人的身上 表现也不同。虽然疾病都有
5、 其自身的发展规律，对任何 一位医生来说，要掌握所有 疾病的发展规律是一件相当 难的事情。14 减少漏诊和误诊 ，医生要不断提高诊 疗水平，在就诊时患 者及其家属多向医生 提供一些有价值的线 索，尽可能使更多的 病人少受疾病的折磨 ，挽救更多患者的生 命。15男孩突发腹痛 警惕提睾肌痉挛16 提睾肌是位于精索内外筋膜之间 的一层肌肉组织。小儿大脑皮层 功能不完善。兴奋性低，对兴奋 耐受性差，而皮质下中枢则兴奋 性较高。所以大脑皮质对皮质下 中枢不能有效控制，兴奋过程容 易扩散，这就使小儿对疼痛较敏 感，腹壁及会阴部的不良刺激可 诱发提睾肌收缩而痉挛。17 小孩腹股沟发育不够完善， 腹股沟短而直
6、，睾丸质量轻，不 能形成下坠效应来限制提睾肌收 缩。当提睾肌痉挛时，将睾丸上 提，随即引起腹痛等一系列的症 状18 提睾肌痉挛多发于1-2岁的婴 幼儿，12岁左右也很容易发病。 包块位于腹股沟区易误为“腹股沟 嵌顿疝”。试图复位或向下牵拉， 会增加小儿痛苦并加重病情。19 提睾肌痉挛后的治疗。 减少不良刺激 稳定患儿情绪 上推睾丸以降低提睾肌的张力 热敷腹股沟及下腹痛 孩子的腹痛能很快消失大多数20小儿阑尾炎分型 卡他性阑尾炎 病变主要在黏膜。手术所 见-阑尾轻度充血，周围稍有浆液性渗出。 切片-黏膜水肿、充血，黏膜下层有多形核 细胞及嗜酸细胞浸润，并有淋巴细胞增生 。21 化脓性阑尾炎 病变
7、在阑尾各层。手术所 见阑尾红肿，周围有脓性分泌物，量较 多。切片黏膜及浆肌层均有浸润和破坏 ，主要是多形核细胞浸润。22 此种全层浸润的病变有人称为蜂窝织炎性 阑尾炎。有的病例阑尾肿胀严重，腔内积 脓，有的在积脓张力高的部位穿孔。阑尾 周围的病变可从右下腹扩大到全腹成为弥 漫性腹膜炎。23 坏疽性阑尾炎 阑尾全层坏死。手术所见- 阑尾硬肿，暗红色的阑尾上有大小不等的 黑紫色或黄绿色坏死区。有恶臭。周围渗 出不多，浸润广泛，粘连形成较早。阑尾 系膜浸润严重，血管多已栓塞。切片-阑尾 全层广泛坏死。24 梗阻性（痉挛性）阑尾炎 手术时见阑尾 基本正常，有时轻度充血，周围有少量清 渗液。阑尾腔内多有
8、粪石、蛔虫、蛲虫。 术前症状严重，术后症状消失。25各病理类型阑尾炎转归 卡他性阑尾炎（病变主要在黏膜） 卡他性渗出 阑尾引流不畅 阑尾腔内引流 化脓、坏死、穿孔 痊愈 腹膜炎（梗阻）26 化脓性阑尾炎（病变在阑尾各层）脓性渗出 弥漫性腹膜炎脓肿形成 局部腹膜炎 局限 吸收局限 ， 吸收（穿孔）27 坏疽性阑尾炎（阑尾壁全层坏死）周围器官浸润 腹膜炎粘连局限（坏死阑尾为核心）脓肿形成 腹膜炎吸收（穿孔）（破裂）28 梗阻性阑尾炎（病变为痉挛与机械性压迫）梗阻 引流不畅通 坏死、穿孔痉挛 缺血 坏死、穿孔机械性压迫（粪石） 坏死、穿孔缓解痊愈29 熟悉阑尾炎病理发展规律，有利于分析其 临床所见，
9、从而作出确切的病理类型的诊 断，给予合理治疗。还有利于判断不同类 型的阑尾炎的不同时期。30 以此为依据，对任何一个阑尾炎病人，不 但能诊断出是哪一病理类型，而且还能明 确当时是处于该病理过程的哪一阶段，这 样才能满足临床治疗的需要。31从哭闹分析到腹痛 哭闹时伴出汗或面色苍白，或阵发性剧烈 哭闹 哭闹时蜷缩身体，喜欢某一体位不动，或 用手捂腹部 哭闹时拒绝家长或其他人抱和触腹部，有 时怕身体震动 哭闹时合并恶心、呕吐、腹泻、便血、拒 食等消化道症状。 哭闹时出现腹胀、腹部包块、肠型等体征 32器质性与功能性腹痛的鉴别 器质性腹痛一般有压痛、肌紧张、 肿物、肠型，且位置固定、范围固 定、性质固
10、定 腹软不胀，无固定的紧张、压痛、 肿物、肠型，可排除器质性病变。 走路吃饭如常，更能排除急腹症。33器质性病变的三大类型 局部炎症 局部范围有压痛紧张，可按 压痛位置作出诊断。 肠梗阻 肠绞痛、腹胀、肿物或肠型为 主要症状 腔内梗阻：肿物腔外梗阻：肠型34 腹膜炎 压痛、紧张、肠鸣音消失 1、病灶性或蔓延性：阑尾炎引起的腹膜炎，以右下 腹压痛、紧张较突出 2、原发性：血源性-无突出压痛区，腹腔穿刺液 涂片有球菌。胆汁性-穿刺为胆汁。腹水感染-原有肾性或肝性腹水，穿刺 为浑浊腹水。阴道炎性-阴道有脓，细菌与腹腔穿刺 所见相同。353、穿孔性：气腹征，X片见膈下 常有气体影 4、坏死性：绞窄性肠
11、梗阻或血栓 引起，有腹胀、闭袢肠型，腹腔 穿刺有血性腹水。36小儿腹部检查 切记即使是冬天，也 要充分暴露腹部。上至 乳腺，下至大腿中段。37能说话的小儿，争取合作 先用一手掌按在一定位置不 动，由轻按渐渐加重，并渐 渐移位。右手扣击按在腹壁 上不动的左手，划出叩痛区 。38 不和作的小儿应采用特殊方法： 1 对比检查： 不同部位对比检查 不同时间对比检查 2 腹部三层检查法39不同部位对比检查 患儿平卧，母亲在病儿头部握住其 双手，哄孩子。 第一步，双手分别按压左，右上下 腹部，观察病儿哭闹反应。40 第二步，母亲握住病儿 右手，容许左手自有活动 。医生两手同时分别按压 腹部，患儿左手抵抗按
12、压 的手为压痛点。41第三步，医生一手重压腹部可 能的压痛点，患儿左手全力抵抗 该手，医生乘机用另一手按压腹 部其他处。如病儿置之不理，可 知别处无压痛区。腹肌紧张也可 用同法对比42不同时间对比检查在三个不同时间作三次检查 在门诊-就诊时 查血常规后 入 睡时 住院-入院时 入睡时 术前任何一次阴性检查均应重视43腹部三层检查法 浅层检查：轻触皮肤，注意痛觉过敏。 中层检查：重压观察压痛，肌紧张，反 映感染扩散情况。 深层检查：慢慢压至后腹壁，探索肿块 的存在与性状。以诊断侵润或脓肿的形 成及压痛的深浅。检查时可给予一次较大剂量镇静剂睡眠后复查核对。44肛查：小儿盆腔相对较浅，腹壁较 薄，手
13、指与腹壁手指几乎可 以相触，直肠与腹壁间的器 官组织均可在两手之间抠到 ，肛门指诊对下腹部病变很 有意义。45小儿肛查最好取截石位 小婴儿先用小指检查，再换 食指 肛周及指套都要涂满润滑剂 医生要分辨手指通过肛门引 起的不适感和真正触痛的不 同反应。46 患阑尾炎时：肛查直肠右侧壁触 痛（哭闹更加明显或呼痛） 黏 膜水肿 发热以及触到包块 指套的沾染物 粪便 脓液等也应 注意47血常规年龄越小，WBC的化验价值 越不大，但WBC低者总是罕 见于阑尾炎48尿常规发炎的阑尾正好位于输尿管 前面刺激了输尿管，尿中可 见少量的WBC和RBC。49X线检查观察胸部的急慢性病变 腹部-膈下游离气体 液平面50腹腔穿刺 除手术以外最直接获得腹腔内情况 的手段 简便 安全 有效51超声波对诊断腹腔肿物有较大意义 要注意肠腔及肠内容物干扰52引起腹痛的内科疾病 上呼吸道感染 过敏性紫癜 肠蛔虫症 月经初朝 卵巢滤泡破裂 急性肾炎 便秘 肺炎 传染性肝炎 急性肠系膜林巴结炎 53 风湿病
