危重患者营养支持

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1、危重病人的营养支持2012-08-14本节概要v基本概念v肠内营养v完全胃肠外营养基本概念营养物质构成和作用v糖v脂类：脂肪和类脂v蛋白质：供能1015v维生素：外源v无机盐：常量元素、微量元素v水营养不良分类蛋白质营养不良：恶性营养不良 蛋白质能量营养不良：消瘦型 混合型营养不良重症病人的能量消耗v静息能量消耗（REE）：严重创伤感染后机体REE 增高20%50%，严重大面积烧伤的病人REE可增 加大于100%。 v代谢能量消耗（MEE）：所测得的REE即是MEE。 v总能量消耗（TEE）：感染病人的TEE与REE十分 相近，TEE=REE*1.030.071重症病人的能量消耗v全身性感染病

2、人REE是正常预计值的15514%，而在感染性休克时反而下降。v择期手术后能量消耗（REE）可增加约10%，创伤感染后一般增高 20%50%；烧伤病人REE的增高较为突出，严重者增高可达100%甚至更高。v自主呼吸的危重病人代谢率仅比HB公式估计值高14%15%。其测得的 REE约125 KJkg-1d-1（30kcalkg-1d-1）。v应激程度大小与年龄亦相关，同样的应激，年龄越大，能量消耗增加越 少。重症病人的能量消耗v危重病人高代谢状态下REE（MEE）是 增高的，但不象以 往估计的那么高，可能与肌肉运动的能量消耗减少有关。v外科严重创伤，感染的危重病人，其REE值比非应激病人高 30

3、%左右。v按REE125146kjkg-1d-1(3050kcalkg-1d-1)左右提供能量 基本上可满足此类病人的热量需要（REE）。v目前更多的观点是避免过度营养，以免加重代谢紊乱和脏器 功能损害。营养支持的时机v水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；v休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定；v临床无大出血情况；v血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；v肝，肾衰竭经过初步处理或经血液净化处理 或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除 。营养支持的途径v肠内营养支持（EN）v肠外营养成为实现其营养代谢支持的必要手 段。v从肠外营养支持开始，尽早的开始口服或经 营养管胃肠道滴注，即： TPNPN+ENT

4、EN。危重病人营养支持应掌握的原则1、合理供给能量：v可参考近年来临床研究结果进行估算，按2535kcalkg-1d-1提供每日非蛋白质热量 。v一般讲葡萄糖供给量为34gkg-1d-1，并维持血糖于稳定。v脂肪提供3050%的非蛋白质热量，按11.512补充。v监测血脂与呼吸商（RQ）的情况，以确保脂肪有利的利用 与清除。RQ7.0表示纯脂肪氧化，RQ1.0表示脂肪储存。2、降低热氮比至100150kcal：1gN，蛋白质需要量为1.52.5gkg-1d-1。3、只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营养支持的方式。4、许多危重病人，应及早给予肠外营养支持。5、营养支持治疗中应注意严密监测，尤其

5、是水电平衡，血糖水平，肝酶与胆红素，氮平衡状态，血脂代谢等。肠内营养v肠内营养的优点v1）营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成 内脏蛋白与代谢调节；v2）可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠道粘 膜的屏障功能，防止肠道细菌移位。v3）在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体 重增加和保留均优于全静脉营养。v4）技术设备要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅 为全静脉营养的十分之一。v5）营养肠道本身，促进肠蠕动增加肠血流，保证营养的吸 收和利用 肠内营养制剂特点、种类特点肠内营养素的成分残渣渗摩尔浓度 种类要素膳（element diet）匀浆膳混合奶 选择：根

6、据病人营养状态、吸收能力、喂养途径等肠内营养输入途径与投给方式v（1） 经鼻胃管途径：v（2） 经鼻空肠置管喂养：（3） 经胃/空肠造口喂养：3、肠内营养制剂的种类与选择：v要素饮食：v整蛋配方饮食：不同的是所补充的氮是以完整的蛋白质形式 提供，如大豆蛋白，它需要在肠道内经过消化才能吸收。安 素，能全素等。可行管饲，亦可口服。v匀浆膳与混合奶：4、肠内营养的方式与应用：一次性投机、间歇性喂养、连续滴注、循环滴注最高要素饮食浓度一般为25%。如25ml/h开始，如 50ml/h80ml/h100ml/h5、肠内营养相关的并发症及其处理：v（1）机械性并发症：v（2）呼吸道并发症：v（3）胃肠道并

7、发症：v（4）代谢并发症：糖代谢紊乱：EN支持停止的过程亦是 逐步的，并随之向其他形式过渡。电解质失衡：危重病人营养支持的监测v危重病人营养支持的监测具有更重要的意义 。v了解营养支持的效果，并调整治疗方案在危重病人的营养支持中，应注意以下监 测：v1.液体平衡v2.血尿渗透压v3.血气分析检查v4.血糖，尿糖v5.血清电解质检查：钾，钠，氯，镁，磷， 钙v6.血清微量元素与维生素测定v7.肝功能检查：胆红素，胆汁酸，胆酶谱，对合并有黄疸及肝脏疾病者更应重视。v8.血脂测定：如输注脂肪乳剂，应注意脂肪廓清的监测，以了解脂肪利用的情况。通常在脂肪停输6小时后取血检查。v9.血常规检查v10.体重

8、v11.尿氮与氮平衡：氮排出量根据每日24 小时尿的 排氮量加上4。尿氮占氮排出量的85%90%。24小时氮排出量=24小时尿素氮（g）+2g（粪、汗氮）+2g目前临床多根据输入的氨基酸液中含氮量与24小时尿排氮量来估计每日氮平衡情况完全胃肠外营养v通过消化道以外途径（静脉为主）为病人提 供营养v静脉途径又分为中心静脉和外周静脉v经中心静脉行TPN优点较多，但需熟练技术 和严格无菌v全合一营养液适合外周静脉输入，扩大TPN 应用范围TPN的成分、配置与输注v成分v碳水化合物：糖v脂肪：长链、中链、不饱和v氨基酸：18种复合、六合、肾氨v维生素：水溶性、脂溶性v无机盐：常量、微量v热蛋比：100

9、150：1（Kcal：g）v糖脂比：4：65：5（ Kcal： Kcal）v配置：无菌操作台v输注：由输液泵控制，不能作为快速补液使用v碳水化合物：每日最低需要量为100150g，以保证上述依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。葡萄糖耐受量为5mgkg-1min-1，输注速度应 限制在2.02.5 mgkg-1min-1应激情况下，外源性胰岛素的补充是需要的。v脂肪乳剂：是必需氨基酸的来源。以脂肪乳剂替代一部分葡萄糖提供非蛋白质热量，有利于减轻葡萄糖代谢 障碍。碳水化合物与脂肪比例为7:35:5有较好的节 氮效应。脂肪提供量一般12gkg-1d-1是安全的。v氨基酸：降低非蛋白质热量与氮量之比，NPC

10、:N为 100kal:1gN。用于肝功能衰竭的支链氨基酸溶液、用于肾衰竭的高必需氨基酸液、用于小儿的复方氨基酸液等 ，一般作为营养支持治疗常选用平衡氨基酸液。v精氨酸在NH3转化为尿素的鸟氨酸循环中具 有重要作用。精氨酸是应激状态下体内不可 缺少的氨基酸，参与蛋白质的合成，而且药 理剂量的精氨酸具有免疫增强作用，从而使 机体对感染的能力提高。因此精氨酸的补充 在危重病人是必要的，静脉补充量可占入氮 量的2%3%谷氨酰氨是体内最丰富的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸总量的60%。在危重病人的营养支持中，Gln的补充是 非常重要的 。多数研究认为GLN的补充量宜达到氨基酸供氮的25%。电解质主要包括钾，

11、钠，氯，镁，磷，钙。钾的需要量常常较大，35g/d钠每日需要量125150mmol(911g)氯的 需要量与钠相似磷的需要量与疾病状态有关，一般补充 0.15mmolkg-1d-1镁的补充一般在7.510mmol/dv微量元素：在体内含量低，故需要量较少。胃肠外营养如同消化道短路，使经消化道对依赖其吸收或排泄的微量元素的生理需要量的调节作用丧 失，而完全受静脉控制，从而使他们在循环中的浓 度过高，产生副作用。v维生素：现已有的多种维生素制剂（水溶，脂溶）一般情况可满足机体每日需要量。严重感染，创伤早期，可以0.20.3gkg-1d-1静脉补充维生素C。肠外营养相关并发症及其处理肠外营养并发症分

12、为两类，即：v与导管相关并发症v与代谢相关并发症与导管相关并发症：v1） 气胸，血胸，大血管损伤等v2） 空气栓塞：v3） 导管栓塞与静脉栓塞：v4） 导管相关性感染代谢性并发症1） 糖代谢紊乱：严重生理应激状态下，葡萄 糖最大利用率可达57mgkg-1min-12) 蛋白质和氨基酸代谢紊乱：血清氨基 酸不平衡，高氨血症，血BUN升高。代谢性并发症3） 脂代谢异常：某些病人存在有脂肪代谢异常的基础疾病，如：高脂血症，肝硬化，胰腺炎，梗阻性黄疸，糖尿病 等。严重感染时，引起脂肪利用障碍。出现血脂积聚过多。 注意降低脂肪的补充量，0.51gkg-1d-1，并由1/3或半量开始，在严密监测血脂，脂肪

13、廓清以及呼吸商的情况下，酌情 调整用量。代谢性并发症4） 电解质失衡：v低血钾与高血钾：v低镁血症：v低磷低钙：高糖输入；肾脏清除率增高，见于长时 间应用利尿剂；在TNA液中未补充磷制剂，使在合成中磷的消耗增加，血磷很快下降。5）微量元素改变：6）维生素变化胆汁淤积v胆汁淤积和肝功能损害是长时间TPN的常见并发症。临床表现为肝酶谱与胆红素的升高，重者表现为右上腹痛，发热， 黄疸，胆囊肿大等症状，一般发生在教长时间TPN支持，特别是存在有腹腔感染的病人。v降低非蛋白质热量特别是其中葡萄糖的热量，并以脂肪替代 部分葡萄糖，将有助于防治TPN支持中的肝功能异常及淤胆的发生。危重病患者营养支持指南v危

14、重病人营养支持原则 v重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。v重症病人的营养支持应尽早开始。v重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。 v只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠 内营养支持。v任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养 ，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。v重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（ 20 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量 供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。危重病患者营养支持指南v肠外营养支持（PN） v应用指征：v 1）胃肠道功能障碍的重症病人；v

15、 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；v 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠 瘘等。 v不宜给予肠外营养支持：v 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介 质与酸碱失衡；v 严重肝功能衰竭，肝性脑病；v 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；v 严重高血糖尚未控制。 v肠外营养支持途径与选择原则 ：经中心静脉实施肠外营养首 选锁骨下静脉置管途径。危重病患者营养支持指南v肠内营养支持（EN） v肠内营养应用指征v重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）。 v肠内营养的禁忌症 v1、当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造 成肠管过度扩张，肠道血运恶化

16、，甚至肠坏死、肠穿孔；v2、严重腹胀，肠内营养增加腹腔内压力，返流及吸入性肺 炎的发生增加，可使呼吸循环等功能进一步恶化，v3、对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议 暂时停用肠内营养。v肠内营养途径选择与营养管放置 v常用肠内营养的制剂选择 危重病患者营养支持指南v不同危重症的代谢特点与营养支持原则vSepsis和MODS病人的营养支持 v创伤病人的营养支持 v急性肾功衰竭病人的营养支持 v肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 v急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 v心功能不全病人的营养支持 危重病患者营养支持指南v营养支持的相关问题v特殊营养素的药理作用 v谷氨酰胺在重症病人的应用 v精氨酸在ICU重症病人的应用 v鱼油在重症病人的应用 v重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 v生长激素在重症病人的应用 Thank You!