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1、森林脑炎 教学查房1神经内科一疗区30床姓 名：刘XX性 别：女年 龄：43岁入院时间：2017-06-17 2主诉蜱咬伤8天，头痛伴发热2天3现病史患者于入院前8天上山栽树过程中不慎被蜱叮 咬左耳后及左腰部，当时将蜱完整取出后无 任何不适，未予特殊治疗。近2天来无明显诱 因出现头痛伴发热症状，以全头持续性胀痛 为主，程度中等，伴有发热，体温最高可达 38.7，未特殊治疗，今为进一步诊治来我 院。门诊以“蜱咬伤“收住神经内科，病程中无 恶心及呕吐，无肢体活动受限及言语不清， 无抽搐发作及意识不清，精神可，饮食可， 二便正常，夜间睡眠可。4既 往 史平素健康状况良好，否认传染病史，否认手 术史、
2、外伤史，否认药物过敏史，否认输血 史：否认森林脑炎疫苗接种史。5体格检查体温：36.4 脉搏：92次/分 呼吸 ：19次/分 血压：120/80mmHg,发 育正常，营养中等，自动体位，查 体合作，头颅大小适中，鼻通耳畅 ，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未 闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂 音，腹平软，肝脾未触及，双下肢 无浮肿。6体格检查神经系统：神清，语利，双瞳孔等 大等圆，直径约3mm，直接及间接 对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称， 伸舌居中，颈软，克氏征阴性，四 肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅 感觉正常，共济运动准确，四肢腱 反射对称，双侧巴彬斯基征阴性。7【概述】森林脑炎（forest en
3、cephalitis）又名蜱传脑 炎（tickborne encephalitis）是由森林脑炎病毒 所致的一种急性中枢神经系统传染病，1934年5 8月间在苏联东部的一些森林地带首先发现本 病，故又称苏联春夏脑炎。野生动物，尤其是野 鼠是本病的传染源，蜱为其传播媒介，人群普遍 易感。临床上以突发高热、脑膜刺激症、意识障 碍和瘫痪为其特征。脑脊液有异常变化，常有后 遗症8【病原学】本病的病原体属披膜病毒黄病毒属的第四亚群。呈20面 体对称，直径为30nm，外包裹网状脂蛋白膜，故呈线 球状，内部有包绕蛋白壳体的核心，为单股RNA. 在发病7日内可从患者脑组织内分离到病原体，也可在 其他脏器和体液
4、，如脾、肝、血液、脑脊液、尿液等中 检出，但阳性率较低 病毒对外界因素的抵抗力不强，煮沸立即死亡，加热 至6010分钟即补灭活，对乙醚、丙酮均敏感。病毒在 脑组织中可保存70天，在50%甘油中可保存3个月以上 （4），在低温下可保存更久病后15天约10%患者血清中出现中和抗体，可长期存在 。补体结合抗体在感染后1个月始出现，半年后明显下 降。血凝抑制抗体出现较早，在血清中存在时间较长 9【发病机理】 病毒侵入人体后，在局部淋巴结等单核-吞噬细胞 系统中复制后入血，引起病毒血症 由于特异性抗体的形成，大多数患者呈隐性感染 或表现为轻型的不典型病例，仅一小部分患者，病毒进 入中枢神经系统而产生病变
5、。在小白鼠实验感染中，最 初48小时内病毒存在于淋巴系统和血循环中，以后进入 脑组织和其它脏器，8天后脑内病毒量达高峰，而其他 脏器由于特异性抗体的出现，病毒量逐渐下降【病理改变】本病的病理变化与乙脑相似，神经系统出现广泛的 炎症病变，灰质、白质和脑膜均被累及，有渗出性和退 行性病变，并有胶质细胞反应和淋巴血管套形成。神经 细胞有变性、坏死，和脑组织软化灶等，常累及基底节 -视丘和脑干，也可累及脊髓，以颈上段较著，重症患 者的病变可波及延髓。除神经系统外，心、肝、肾亦可 有退行性病变。10【流行病学】本病的流行有严格的季节性，自5月上旬开始，6月为高 峰，78月下降，呈散发状态，约80%病例发
6、生在5 6月间。本病分布具严格的地区性，我国主要见于东北 和西北的原始森林地区。人群普遍易感，所有病人均与 森林作业有关，尤多见于采伐工人，以2030岁青壮年 居多。感染后可有较持久的免疫力病毒在自然界循环于蜱和野生动物中，啮齿动物如灰鼠 、野鼠、刺猬等均为本病的传染源。当蜱吸吮受染啮齿 动物的血液后，病毒在蜱体内繁殖，并可越冬和经卵传 代，故蜱不仅是传播媒介也是重要的储存宿主。当易感 者进入有本病存在的森林地带，被带有病毒的蜱叮咬后 即可感染得病 11121314【临床表现】潜伏期一般为1015天，也有长达1个月者1.发热一般在38以上，大多数持续510天，以稽 留热为最常见，也有呈双峰热或
7、弛张热者。偶有出血性 皮疹，部分病例出现心肌炎症状2.神经系统症状以意识障碍、脑膜刺激征和瘫痪为主 半数以上病例有不同程度的意识障碍，由嗜睡、谵妄、 昏睡，以至深度昏迷状态。亦有表现为狂躁不安、惊厥 和神经错乱等。脑膜刺激征是本病最早出现和最常见的 症状和体征。头痛及呕吐症状常见 3.瘫痪以发生于颈部、肩胛肌和上肢肌肉为主，其次 为偏瘫和下肢瘫痪，颅神经瘫痪不多见；发生在颈部或 肩胛肌时出现本病特有的头部下垂症状；瘫痪一般经2 3周后逐渐恢复，约半数出现肌肉萎缩4.本病病程长短不一，一般约1周左右，体温恢复正常 后症状逐渐消失，但瘫痪仍可继续存在15【临床分型】 1 轻度森林脑炎:突然起病，发
8、热，伴头痛、恶心、呕 吐等症状，体温多在一周内恢复正常;血清特异性抗 体IgM或IgG阳性 2 中度森林脑炎:前述表现加重，并出现颈项强直及阳 性Kernig征、Brudzinski征等脑膜刺激征 3 重度森林脑炎:上述表现加重，并具有下列情况之一 者:a)颈肩部或肢体肌肉迟缓性瘫痪;b)吞咽困难;c)语言障碍;d)意识障碍或惊厥;e)呼吸衰竭 16【辅助检查】1 血常规一般正常，白细胞偶可见偏低。肝功能异常 多见。AST 及ALT升高为主2 脑脊液 压力稍高，细胞计数一般0.2109以下，淋 巴细胞占多数。糖及氯化物正常3 血清免疫荧光检测：血清效价1：20或以上阳性可临 床确诊4 病毒分离
9、：病初以血清与脑脊液分离病毒，但阳性 率低，死后可取脑组织分离病毒17【诊断】1 明确的蜱叮咬史或疫区暴露史2 典型的临床表现3 查体可无阳性体征或有脑膜刺激征、颈部肌肉瘫痪（ 特征性表现）、单肢瘫、不同程度意识障碍等4 脑脊液检查符合一般的病毒性感染脑脊液特点5 血清免疫荧光检测：血清效价1：20或以上阳性可确 诊18【治疗】（一）一般治疗及对症治疗: 护理、降温、止痉以及呼 吸衰竭机械通气治疗等以及常规抗病毒治疗（二）免疫疗法 1 血清疗法 起病3天内患者可用森林脑炎恢复期病人 的血清2040ml肌注2 人血免疫丙种球蛋白2.5g/次，6-8小时一次，至体 温降至38以下停用3 干扰素、转
10、移因子、免疫核糖核酸，核糖核酸酶 均可酌情采用。19人粒细胞无形体病20森林脑炎的预防措施1、一旦被蜱虫叮咬皮肤时，千万不可用手强行拔除。正确的方 法是，用乙醚、煤油、松节油、旱烟油涂在蜱虫的头部，或在蜱 虫旁点蚊香，数分钟后蜱虫被“麻醉”，就自行松口；或用液体石 蜡、甘油厚涂蜱虫的头部，使其窒息松口。同时，赶紧就医2、蜱虫将头钻入皮肤内时头有倒勾越拉越紧，自行取出容易将 头留在皮肤内继续感染。如发生此现象建议去医院取出蜱虫头部 。3、出现全身中毒症状时可给予抗组胺药和皮质激素。发现蜱咬 热及蜱麻痹时除支持疗法外，作相应的对症处理，及时抢救4、进入有蜱地区要穿防护服，扎紧裤脚、袖口和领口。外露部 位要涂擦驱避剂(避蚊胺、避蚊酮、前胡挥发油)，或用驱避剂喷 涂衣服。防止蜱叮咬是预防本病的重要措施5、每年3月份应对入林人员普遍进行预防接种注射森林脑炎疫 苗212223
