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1、中医四诊技术与操作技能南京中医药大学 王旭 教授2011年中医/中西医结合执业（助理）医师 实践技能考前培训中医四诊技术与操作技能考查形式第三站临床答辩（临床回答）4.第三站临床答辩（病史采集）3.第二站操作技能（脉诊方法）2.第一站辨证论治（辨证）1.由于第一站有关内容之前已经介绍 过，这次课主要介绍第二站、第三 站与中医四诊技术相关的内容。第二站 基本操作和体格检查（30分）基本操作：对模拟人、模拟器具或自身 或对另一考生模拟操作。体格检查：考生相互之间查体。目的：考察基本操作技能及体格检查的 正确性和规范性。第三站 临床答辩（30分）（临床问答和病史采集）临床问答： 按大纲规定的中医病证
2、、西医病种、 辅助检查，随机抽题，现场口试。目的：考察考生运用基本专业知识在实践 工作中解决问题的能力。病史采集：根据提供的“病人主诉” 回答如何询问现病史及相关病史。目的：考察考生运用基本专业知识，在实践工作中解决问题的能力和采集病历的完整性、熟练性，是对第一站集体笔试中考生 “问诊”水平无法考察的实际弥补。站次 时间第一站第二站第三站60分钟10分钟20分钟考试时间为90分钟第二站 基本操作（考试项目设置与有关内容）分值表具有规定学历人员（中医 执业、助理）师承或确有专长人员（中 医执业、助理）中西医结合人员（执业、 助理）考试 内容考试 分数考试 方法考试 时间考试 内容考试 分数考试
3、方法考试 时间考试 内容考试 分数考试 方法考试 时间中医 操作10中医 操作15分 钟中医 操作10实际 操作15分 钟中医 操作10实际 操作15分 钟中医 操作10中医 操作10体格 检查5考生 互查体格 检查5考生 互查体格 检查体格 检查5西医 操作5实际 操作西医 操作西医 操作5实际 操作注：表中标注“”的考试项目为该类别非测试内容。 考前准备男女考生分组。三名考官。在考场中已经备好体格检查和基本操作所需的 常用器械，如脉诊垫、针灸器具、听诊器、血压 计、叩诊锤、手术衣、换药包等。 以2名考生为单位准备入场。考试开始：2名考生进入考场后，告诉考官事先抽得的题 号。考官根据所抽题号
4、将试题分别出示给考生。体格检查部分 2名考生互相操作。基本操作部分根据考题要求，对模拟人、模拟 器具或对另一考生进行模拟操作。v注1：此处中医操作指针灸、推拿各一题。针灸说明并指出3个穴位所在位置或进针方法。推拿说明并演示1种操作手法。v注2：有时会将推拿题换为说明并演示脉诊方法。第三站 临床答辩（考试项目设置与有关内容）分值表具有规定学历人员（中医执业、 助理）师承或确有专长人员（中医执 业、助理）中西医结合人员（执业、助理）考试 内容考试 分数考试 方法考试时 间考试 内容考试 分数考试 方法考试 时间考试 内容考试 分数考试 方法考试时 间中医 问诊 答辩8现场 口试15分钟中医 问诊
5、答辩8现场 口试15分 钟中医 问诊 答辩10现场 口试15分钟中医 答辩8中医 答辩8中医 答辩10双重 诊断 答辩8中医 答辩6西医 答辩8西医 答辩 或临 床判 读6临床 判读临床 判读7注：表中标注“”的考试项目为该类别非测试内容。 考试开始：考生入场后，告诉考官所抽题号。考官根据所抽题号将试题分别出示给考生。考生准备好后开始答题。v注1：中医问诊答辩即病史采集题，每次必有一道。v注2：中医答辩一般为回答2个针灸穴位的主治。v注3：双重诊断答辩：给出一段病史资料，要求答出中 医诊断（包括证型）、西医诊断（包括疾病分期）。v注4：西医答辩和临床判读为一道西医疾病的简答题、 实验室或器械检
6、查的临床意义。脉诊方法v(一)脉诊的部位 v1.寸口诊脉的部位 v 寸口的位置在腕后高骨(桡骨茎突)内侧桡动脉 所在部位，寸口又分寸、关、尺三部，即以桡骨茎 突为标记，其内侧部位即为关，关前(腕端)为寸， 关后(肘端)为尺，两手各有寸、关、尺三部，合而 为六部脉。每部又分浮、中、沉三候。 v2.寸口分候脏腑 v 左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的 疾病;左关候肝胆，右关候脾胃，并统括膈以下至 脐以上部位的疾病;两尺候肾，并统括脐以下至足 部疾病。寸口诊法：寸关尺定位高骨定关中指定关食指诊寸部无名指诊尺部脉诊方法v (二)脉诊时间 v 1.诊法常以平旦为宜 v 因为清晨尚未饮食及活动等，体
7、内外环境都比较安静 ，气血经脉受到的干扰因素最少，故容易诊得病人的真实 脉象。虽然临床实际中不可能都在平旦切脉，但诊脉时使 病人处于平静的内外环境之中是可以达到的。 v 2.环境宁静时诊脉 v 即诊脉之前先让病人休息片刻，使呼吸调匀，气血平 静，同时诊室保持安静，以利于医生体会脉象。 v 3.脉不少于“五十动” v 现在临床上以每手不少于1分钟为宜，以有利于辨别脉 象的节律变化、初诊和久按指感之不同，对临床辨证有一 定的意义。脉诊方法v(三)诊脉体位 v 病人取坐位或正卧位，手臂放平与心脏近于同 一水平，直腕，手心向上，并在腕关节垫上脉枕， 以便于切脉。脉诊方法v(四)诊脉指法 v 1.布指
8、先用中指定关，接着用食指按关前的 寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位。三指呈弓形 ，指头平齐，以指尖与指腹交界处的指目按触脉体 ，因指目感觉较灵敏。布指疏密合适，要和病人的 身长相适应，身高臂长者布指宜疏，身矮臂短者布 指宜密。小儿寸口部位甚短，一般多用一指定关法 诊脉，即用拇指统按寸、关、尺三部脉。脉诊方法v (四)诊脉指法 v 2.运指 v 总按：三指平布，同时用大小相等的指力诊脉的方法。 v 单诊：分别用一指单按其中一部脉象，重点体会某一部脉 象特征。 v 举法：医师的手指用较轻的力按在寸口脉搏动部位上，又 叫浮取。 v 按法：医师的手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象， 又叫沉取。 v
9、寻法：医师的手指指力适中，用力不轻不重，按至肌肉并 适当调节指力以体察脉象，又叫中取。脉诊方法v(四)诊脉指法 v3.调息 医生的呼吸要自然均匀，用自己一呼一吸 的时间去计算病人脉搏的次数，此外，医生必须思 想集中，全神贯注，仔细体会，才能识别指下的脉 象。 v4.五十动 v指诊脉时间不得少于脉搏跳动五十次，一般不得少 于一分钟，以三分钟为宜。正常脉象的特点脉象特征：三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一 息45至，不大不小，从容和缓，节律一致， 尺部沉取有力。常脉具有上述基本特点，又有 一定的变化规律和范围，常随人的生理活动、 气候季节等环境的变化而有相应的变化。 脉象特点：有胃、有神、有根。 正
10、常脉象又称平脉、常脉。反映机体气血充盈， 气机调畅，阴阳平衡，精神安和，为健康的征 象。病脉的特点（1）、浮脉类浮脉 脉位 取之有余，按之稍减而不空。芤脉 表浅 浮大中空，如按葱管。革脉 轻取 浮弦搏指，中空外坚，如按鼓皮。散脉 可得 浮而无根，应指散漫，至数不齐。（2）、沉脉类沉脉 重按始得。伏脉 轻取不应 推筋着骨始得。牢脉 沉而实大弦长。（3）、迟脉类迟脉 脉来缓慢， 一息不足四至。缓脉 一息四至 一息四至，缓怠无力。结脉 或以下 不及四至，且有不规则止歇。 （4）、数脉类数脉 脉率 一息五到六至。疾脉 较正 一息七至以上。滑脉 常脉 往来流利，应指圆滑，似数而不数。促脉 为快 脉来五至
11、以上，有不规则止歇。（5）、细脉类细脉 脉形 脉细如线，应指明显。微脉 细小 极细极软，若有若无，按之欲绝。弱脉 软弱 沉而细软无力。濡脉 无力 浮而细软无力。（6）、实脉类实脉 充实 应指有力，举按皆然，来去俱盛。洪脉 有力 脉体宽大，充实有力，来盛去衰。（7）、短脉类短脉 脉不及本位 短而迟涩。动脉 仅关部明显 短而滑数有力，其动如豆。（8）、脉律不齐类结脉 脉有 缓而时止，止无定数。代脉 止歇 缓而时止，止有定数，良久方来。促脉 数而时止，止无定数。（9）、脉律脉力形态均不一涩脉 脉律不齐，大小 往来艰涩不畅。散脉 不一，形态不一 浮大无根，应指散漫。 触诊分类v 触诊是医生用于对病人肌
12、肤、四肢、胸腹等病变部位进行 触摸按压，分辨其温、凉、润、燥、软、硬、肿胀、包块 及病人对按压的反应，如疼痛、喜按、柜按等，以推断疾 病的部位和性质。 v 1.皮肤触诊：辨别温凉润燥及肿胀等。 v 皮肤的温凉，一般可以反映体温的高低，但需注意热 邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热，甚至皮肤欠温，皮 肤的润燥，可以反映有汗、无汁和津液是否耗伤，如皮肤 湿润，多属津液未伤，皮肤干燥而皱缩，是伤津脱液，气 阴大伤，久病皮肤十分干燥，触之刺手，称为肌肤甲错， 为阴血不足瘀血内结。皮肤按之凹陷成坑，不能即起的是 水肿，皮肤臃肿，按之应手而起者，为气肿，虚胖。触诊分类v2.四肢触诊：四肢欠温是阳虚的一种表现
13、，四肢厥 冷，是亡阳或热邪内闭，身发热而指尖独冷，可能 是亡阳虚脱或热闭痉厥的先兆，手足心热是阴虚发 热的一种表现，此外，四肢触诊还应注意检查四肢 的瘫痪或强直。 触诊分类v3.胸部触诊：诊虚里，可辨疾病的轻重。虚里的跳 动(即心尖搏动)，在胸部左乳下第四、五肋间，内 藏心脏，为诸脉之本。凡按之应手，动而不紧，不 缓不急，是宗气积于胸中，为无病之征。其动微而 不显的，为宗气内虚。若动而应衣，为宗气外泄之 象。若动甚仅是一时性的，不久即复原，则多见于 惊恐或大醉后。正常情况下胖人跳动较弱，瘦人跳 动较强，不表示病态。 v按心下，即按胸骨以下的部分的软硬压痛与否，心 下按之硬而痛的，是结胸，属实;
14、按之濡软而不痛 的，多是痞证，属虚。触诊分类v4.腹部触诊：辨病变的部位、腹痛及症瘕积聚的性 质。 v 病变在脘腹(中上腹)属胃、在两胁下(左右侧 腹)属肝胆，在脐周围属胃或大小肠，在小腹属肝 、膀胱或肾。 v 按压后疼痛减轻的(喜按)，多属虚痛，按压后 疼痛加剧的(拒按)，多属实痛、热痛。 v 腹部有块物，按之软，甚至能散的，称之为瘕 或聚，多属气滞，部位固定，按之较坚，不能消失 的称为瘕积，多属瘀血、痰、水等实邪结聚而成。触诊分类v5.按俞穴：脏腑病变可以在相应的体表穴位出现反 应，通过在经络俞穴上进行触诊，发现结节、条索 状物、痛点或反应过敏点，可以作为某些疾病的辅 助诊断。如肝炎病人在
15、期门和肝俞穴有压痛;胆囊 疾病的患者在胆俞穴有压痛，胃及十二指肠溃疡的 患者在足三里穴有压痛，急性阑尾炎的患者在阑尾 穴(足三里下一寸)有明显压痛等等。 病史采集病史采集是医师通过对患者或知情人员（如家属、同事等 ）的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾病的 第一步。完整和准确的病史资料对疾病的诊断和处理有极 其重要的意义，它不仅可提示医师体格检查时的查体重点 及为进一步进行实验室检查和辅助检查提供线索，而且更 重要的是在临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即可 基本确立诊断。病史采集在临床上是通过问诊实现的，若 不注意问诊的技巧和方法，很可能得不到临床诊断和处理 所必须的详细而准确的病
16、史资料，成为临床工作中误诊和 漏诊的重要原因。因此，为了保证病史采集的顺利进行及 采集的病史资料的可靠性和完整性，下面介绍病史采集中 需要掌握的最基本的技巧与方法。v 一、问诊要抓住重点，条理分明病史采集一般应从主诉开始，要以主诉症状为重点，先由简 易问题询问开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地 询问，把主诉症状问深问透，然后再针对与鉴别诊断相关的 阳性或阴性症状进行询问。 例如，一主诉腹痛的病人，应以腹痛为问诊重点，首先询问 病人腹痛的部位和发生的时间，继而深入询问腹痛的性质， 是否放射，什么情况下腹痛加重，什么情况下腹痛会减轻等 ，即把腹痛症状问深问透，然后再询问腹痛伴随症状，以利 鉴别诊断，如腹痛伴发热
