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1、阑 尾 炎第一节 解剖生理概要第二节 急性阑尾炎第三节 特殊类型阑尾炎第四节 慢性阑尾炎第五节 阑尾肿瘤 1阑 尾 的 大 体 解 剖2阑 尾 的 位 置3阑 尾 的 血 管 阑尾动脉的位于阑尾系膜的游离 缘，其为无侧支的终未动脉，当 血运发生障碍时，易致阑尾坏死 。 阑尾静脉回流入门静脉，当阑尾 炎性菌栓脱落时，可引起门静脉 细菌性肝脓肿。4阑 尾 的 神 经阑尾神经传入的背段在第10、 11胸节，当阑尾炎发病开始时 ，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。5阑 尾 的 生 理 功 能免疫功能：参与B淋巴细产生和成熟。 抑制外来致病细菌。 嗜银细胞：发生阑尾类癌的病理学基础。6第二节 急性阑
2、尾炎急性阑尾炎是外科常见病，居各种急 腹症的首位。 1886年Fitz首先命名急性阑尾炎。 1889McBurney提出外科手术治疗本病 的观点。死亡率已降至0.1左右。 急性阑尾炎的病情变化多端，诊断有 时也较困难。7病 因1. 阑尾管腔阻塞2. 细菌入侵阑尾8病 理 类 型急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎亦称 蜂窝组织性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿9急性阑尾炎的转归炎症消退 炎症局限化：阑尾周围脓肿。 炎症扩散：弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克。10临 床 表 现症状 （1）转移性右下腹痛（70-80%）。 （2）胃肠道症状。 （3）全身症状。11临 床 表 现体征
3、 右下腹压痛：常见的重要体征是麦氏点压痛。 腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛。12临 床 表 现其它体征 结肠充气试验（Rovsing试验） 腰大肌试验 闭孔内肌试验 直肠指诊13实 验 室 检 查血常规：细胞计数及中粒细胞比例增高。 尿常规：可出现少量红细胞和白细胞。14诊 断转移性右下腹痛 右下腹固定性压痛 诊断性腹腔穿刺抽液检查 B型超声检查15鉴 别 诊 断胃十二指肠溃疡穿孔 妇产科疾病 宫外孕 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂或扭转 急性输卵管炎和盆腔炎16鉴 别 诊 断右侧输尿管结石 急性肠系膜淋巴结炎 其它：右侧肺炎、胸膜炎、急 性胃肠炎、胆道系统感染、回 盲部肿瘤、结核、慢性炎性肠 病、Me
4、ckel炎等17治 疗早期外科手术治疗 原则：1.急性单纯性阑尾炎和急性化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术。2.阑尾周围脓肿 视病情决定是否手术。 18治 疗非手术治疗 仅适用于早期单纯性阑尾 炎而又因伴其他严重器质 性疾病而有手术禁忌症者 。19阑尾切除术的要点一般采用硬脊膜外麻醉。 McBurney切口或右下腹横切口 或右下腹直肌旁切口。 寻找和暴露阑尾。 处理阑尾系膜、阑尾动脉。 处理阑尾根部。 20特殊情况下的阑尾切除术逆行切除方法。 间断缝合浆肌层内翻包埋阑 尾残端。 盲肠壁的荷包缝合加间断丝 线浆肌层内翻缝合。21并 发 症 的 处 理腹腔脓肿：手术切开引流。 内、外瘘形成：扩大引
5、流或切除瘘管。 门静脉炎:抗感染。22阑尾切除术的并发症出血 切口感染 粪瘘 腹腔脓肿 阑尾残株炎 粘连性肠梗阻23第三节 特殊类型阑尾炎 新生儿急性阑尾炎特点 比较少见 厌食、呕吐、腹泻和脱水等 发热及白细胞计数升高均不明显 误诊率、穿孔率、死亡率高 治疗原则是早期切除阑尾24小儿急性阑尾炎 特点及治疗原则 1. 病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等。 2. 右下腹体征不明显。 3. 穿孔率、死亡率及并发症发生率均也较高。 4. 早期切除阑尾。25妊娠期急性阑尾炎 特点: 难于诊断，易致流产和早产 。 盲肠阑尾被子宫推压上移 大网膜难以包裹炎症的阑尾 压痛和肌紧张等体征不够明显 腹膜炎
6、不易局限而在上腹部扩散26妊娠期急性阑尾炎 治疗原则：阑尾切除术为主 围手术期加用黄体酮 手术切口须偏高 减少对子宫的刺激 用广谱抗生素 临产期可考虑行剖腹产术27老年人急性阑尾炎 特点: 症状及体征不典型 临床表现和病理变化的不一致 病情趋复杂、严重 延误诊治率、并发症率均较高28老年人急性阑尾炎 诊治原则： B超、诊断性腹穿等方法协助 诊断。 及时手术治疗 处理内科疾病 29第四节 慢性阑尾炎 病因和病理 大多数为急性阑尾炎转化而来。 少数为异物或先天性扭曲、粘连、淋巴滤泡过度增生引起。 淋巴细胞和嗜伊红细胞为主的慢性炎性细胞浸润。 30临床表现和诊断 常具有典型的急性阑尾炎发作病史。 反
7、复发作的右下腹隐痛和不适感。 胃肠道功能紊乱。 右下腹固定的局限性压痛。 X线钡餐检查异常。31治 疗手术切除阑尾 必要时探查附近脏器有无 病变 病理检查32阑尾肿瘤 阑尾类癌：起源于嗜银细胞；临床表 现与急性阑尾炎相似；右半结肠切除 术。 阑尾腺癌：来源于粘膜腺上皮，临床 表现和处理与阑尾类癌相同。 阑尾囊性肿瘤：包括阑尾粘液囊肿(囊 腺瘤和囊腺癌)和假性粘液囊肿。 33第三十四章 腹 部 损 伤 概 念 损伤：机械性致伤因子所造成的组织连续性破坏和功能障碍。 开放性损伤及闭合性损伤：皮肤是否破损。 穿透性及非穿透性：腹膜是否破损。 盲管伤及贯通伤：是否有出口。34病 因 开放性损伤-刀刺、
8、枪弹、弹片等。 闭合性损伤-坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。 常见受损内脏是脾、肾、肝、胃、结肠等。 内脏是否受损伤与暴力的强度、解剖特 点、内脏原有病理情况和功能状态等内 在因素的影响。35临 床 表 现 单纯腹壁损伤：局限性腹壁肿、痛和压痛，皮下瘀斑。 腹内实质性脏器-出血、休克。 空腔脏器-腹膜炎及恶心、呕吐。36诊 断 - 有无腹内脏器损伤？1.早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）。 2.有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者 3.有明显腹膜刺激征者。37诊 断 - 有无腹内脏器损伤？4.有气腹表现者。 5.腹部出现移动性浊音者。 6.有便血、呕血或尿血
9、者。 7.直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。38诊 断 - 确定脏器损伤的种类1.有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度。 2.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤。39诊 断 - 确定脏器损伤的种类3. 有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见。 4. 有下位肋骨骨折者，提示有肝脏或脾脏破裂的可能。 40诊断应注意事项！1.穿透伤的入口或出口可不在一个平面。 2.有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。 3.伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。41诊
10、断应注意事项！4.是否有多发性损伤：腹内某一脏器有多处破裂。腹内有一个以上脏器受到损伤。除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。腹部以外损伤累及腹内脏器。 42诊断遇有困难怎么办？1.进行其它辅助检查 诊断性腹腔穿刺术和灌洗术 X线检查 B型超声检查43诊断遇有困难怎么办？2.严密观察：脉率、呼吸和血压。腹部体征。红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，白细胞数。必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。44观察期间注意事项1.不随便搬动伤者。 2.不注射止痛剂。 3.不给饮食和饮水。 1.上氧。 2.积极补充血容量。 3.注射广谱抗生素。 4.胃肠减压。45剖 腹 探 查！1.腹痛和腹膜刺激征有进行性
11、加重或范围扩大者。 2.肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。 3.全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数逐渐上升者。46剖 腹 探 查！4.膈下有游离气体表现者。 5.红细胞计数进行性下降者。 6.血压由稳定转为不稳定甚至下降者。47剖 腹 探 查！7. 腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。 8. 胃肠出血者。 9. 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。48治 疗 原 则已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者 的处理原则是做好紧急术前准备， 力争早期手术。 如腹部以外另有伴发损伤，应全面 权衡轻重缓急，首先处理对生命威 胁最大的损伤。 内脏损伤的手术治疗应在
12、适当麻醉 下根据受伤脏器的位置选用就近切 口进腹49第一节 常见内脏损伤的特征和处理脾破裂 脾破裂有中央型破裂（破在 脾脏深部）、被膜下破裂（破 在脾实质周边部分）和真性破 裂（破损累及被膜）等三种。 脾破裂一经诊断，原则上应 紧急手术处理。50手 术 处 理 原 则。1. 脾切除 2. 脾修补 3. 脾移植51肝 破 裂肝破裂与脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆 汁溢入腹腔，故腹痛和腹 膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。52肝 破 裂肝破裂手术治疗的基本 要求是彻底清创、确切 止血、消除胆汁溢漏和 建立通畅的引流。必要 时肝动脉结扎。 53胰 腺 损 伤胰腺闭合性损伤常系上腹部强 力挤压所致
13、。胰腺破损或断裂 后，胰液可积聚于网膜囊内而 形成胰腺假性囊肿。54胰 腺 损 伤诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶 含量升高可确定其诊断。 胰腺严重挫裂伤或断裂者， 手术时较易确诊；但损伤范 围不大者可能漏诊。55胰 腺 损 伤胰体部分破裂而主胰管未断 者，可用丝线作褥式缝合修 补。体尾部断裂者，则切除 。56胰 腺 损 伤胰腺头部断裂时，除结扎头 侧主胰管断端和缝合腺体断 端外，为了保全胰腺功能， 尾侧断端可与空肠进行Roux- en-Y式吻合。 各类胰腺手术之后，腹内均 应留置引流物。57十 二 指 肠 损 伤多见于十二指肠二、三部。损伤 如发生在腹腔内部分，破裂后可 有胰液和胆汁流入腹腔而早期引
14、 起腹膜炎；术前临床诊断虽不易 明确损伤所在部位，但因症状明 显，一般不致耽误手术时机58十 二 指 肠 损 伤损伤如发生在腹膜后部分， 早期常无明显体征，以后可 因向腹膜后溢出的空气、胰 液和胆汁在腹膜后疏松结缔 组织内扩散而引起严重的腹 膜后感染。 59十 二 指 肠 损 伤可能有十二指肠腹膜后部分损伤： 1. 右上腹或腰部持续性疼痛和压痛，伴有右肩部及右睾丸的放射痛。 2. 腹部体征不明显，但全身情况不断恶化。 3. 血性呕吐物、血淀粉酶升高、X线及 CT表现异常和直肠指检异常等。 60十 二 指 肠 损 伤手术探查时如发现十二指肠附 近腹膜后有血肿、组织被胆汁 染黄或在横结肠系膜根部有
15、捻 发音，应强烈怀疑十二指肠腹 膜后破裂的可能。61十 二 指 肠 损 伤 处理：1. 修补2. 吻合3.十二指肠憩室化4. 胰十二指肠切除5. 浆膜下血肿清除62小 肠 破 裂1. 受伤的机会比较多。 2. 早期即产生明显的腹膜炎，但可能无弥漫性腹膜炎。 3. 少数病人有气腹。 63治 疗 原 则手术治疗 手术方式 简单修补（间断横向缝合）部分小肠切除吻合。64治 疗 原 则 部分小肠切除指征：裂口较大或裂口处组织挫伤严重者。多处破裂者。肠管大部分或完全断裂者肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。65结 肠 破 裂腹膜炎较晚，但较严重。 受伤后容易漏诊。 常致严重的腹膜后感染。66治 疗 原 则 少病人行一期修补或一期切除 吻合。 近侧进行造口术，肛管扩张。 大部分病人采用肠造口术或 肠外置。 34周后再关闭瘘口67直 肠 损 伤 直肠上段损伤的临床表现与结肠 破裂是基本相同。 直肠上段不表现为腹膜炎，仅严 重的直肠周围感染。 直肠指检可发现直肠有出血，有 时还可摸到直肠破裂口。68治 疗 原 则 直肠上段破裂应剖腹进行修补
