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1、冠心病合并糖尿病的调脂策略解放军总医院内分泌科 陆菊明内容介绍 冠心病合并糖尿病患者的心血管风险 2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素 冠心病合并糖尿病患者调脂治疗证据 冠心病合并糖尿病患者的治疗策略23.0 M 36.2 M 57.0%14.2 M 26.2 M 85%48.4 M 58.6 M 21%43.0 M75.8 M79%7.1M 15.0 M 111%39.3 M 81.6 M 108%M = million, AFR = Africa, NA = North America, EUR = Europe, SACA = South and Central America, EM
2、ME = Eastern Mediterranean and Middle East, SEA = South-East Asia, WP = Western Pacific Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas 2nd Edition: IDF 2003.糖尿病全球流行状况预测（2003-2025）World 2003 = 194 M 2025 = 333 M 72%AFRNASACAEURSEAWP 19.2 M 39.4 M 105%EMME2003 2025糖尿病在亚洲(2003-2025）Number of People with Diab
3、etes (000)Source: http:/www.eatlas.idf.org/prevalence/index (accessed 10/7/2005)糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍CI = confidence interval. 任何心脏疾病, 包括缺血性心脏病, 作为死亡证明上的主要死亡原因.Gu K, et al. JAMA. 1999;281:1291-1297. 无糖尿病糖尿病心脏病死亡率Rate per 1000 Person-Years (95% CI)许多糖尿病患者会死于第一次心梗第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高*p 心梗无糖尿病 = 糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿
4、病Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.7年心梗发生率Incidence (%)3.518.820.245.0 P100mg/dl, HDL-C40mg/dl(男性)50mg/dl(女性)为控制目标, 但是以LDL-C为治疗目标的他汀治疗是 优先策略(C)DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008可实现可实现LDL-CLDL-C下降下降30-40%30-40%目标的他汀目标的他汀Circulation, 2000;101:57他汀类药物（ mg ） 脂质和脂蛋白水平的改变阿
5、 托 伐辛 伐洛 伐普 伐氟 伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22% -27% 4-8% - 10-15%-27% -34% 4-8% -10-20%-32% -41% 4-8% -15-25%-37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展黏附分子黏附分子单核细胞单核细胞内膜内膜血管腔血管腔内皮细胞内皮细胞LDLLDLLDLLDLMCP-1MCP-1巨噬细胞巨噬细胞细胞因子细胞因子泡沫细胞泡沫细胞HDL HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运被修饰的
6、被修饰的 LDLLDLHDLHDL抑制抑制LDLLDL的氧化的氧化HDLHDL抑制黏附因子的表达抑制黏附因子的表达等效等效LDL-CLDL-C剂量的辛伐他汀与阿托伐他汀剂量的辛伐他汀与阿托伐他汀: : HDL-CHDL-C与与Apo A-IApo A-I* : p0.05; * : p0.001Current Medical Research and Opinion Vol.17, No.1,2001,43-50大剂量阿托伐他汀降低HDL-C的机理阿托伐他汀肝脏ApoA1产生 增加2倍肝脏ApoA1降解 增加3倍HDL-CApoA1Briand et al.Europe journal of
7、clinical investigation.2006,36,224-230研究设计： 7只血脂指标正常的试验Beagle犬服用阿托伐他汀5mg/kg/天，共6周。服药前后测 定HDL-C和ApoA1的代谢状况。研究显示阿托伐他汀增加动物肝脏对HDL1的摄取阿托伐他汀随着使用剂量的增加，升高HDL-C的幅度不升 反降，但是具体的机制一直没有明确升高HDL-C的 Torcetrapib, 并未带来预期的受益研究研究人群干预预措施检测检测指标标HDL-C （vs. 对对照 组组）显显著逆转转斑块块/降 低事件RADIANCE 11家族性高胆固醇 血症Torcetrapib 60mg/d 阿托伐 v
8、s. 阿托伐CIMT51.9%XRADIANCE 22混合性高脂血症Torcetrapib阿托伐 vs. 阿托伐CIMT59.8%XILLUSTRATE3冠心病Torcetrapib 60mg/d 阿托伐 vs. 阿托伐 Atherom a Volume61%XILLUMINATE4冠心病或冠心病 高危患者(糖尿病 )Torcetrapib 60mg/d 阿托伐 vs. 阿托伐主要心血 管事件 70.3%(Torcetrapib 组显组显著升高)Torcetrapib相关研究（均随访2年）1. N Engl J Med 2007;356:1304-16. 2. Lancet 2007; 370
9、: 15360. 3. N Engl J Med 2007;356:1304-16. 4. N Engl J Med 2007;357:2109-22. 5. AHA/ACC 2007年会尽管强化治疗使HDL-C水平升高，但却没有降低动脉粥样硬化进程或心血管事 件发生率；新的治疗手段将以改善HDL功能为核心； ACC快报5胆固醇逆向转运: HDL的功能更重要A-ILiverCEFC FCFCLCATBABileSR-BIA-IABCA1MacrophageCEBLDLRVLDL/LDLCETPMature HDL Nascent HDLCESR-AOxidationLXRFecesFCABCG
10、1LXRLXRLXRABCA1CETP = cholesterol ester transfer protein; LDL = low-density lipoproteinLDLR = low-density lipoprotein receptor; VLDL = very-low-density lipoproteinLCAT= lecithin cholesterol acyltransferase; FC = Free Cholesterol LXR = liver X receptor; ABCA1(G1) = adenosine triphosphate cassette bin
11、ding transporter A1 (G1); 辛伐他汀可以显著提高 胆固醇逆向转运功能*: p0.05ABCA1: ATP-binding cassette A1; LXR =Liver X receptor CNT=Control Group; DM=DM with normolipidemia; DMHL=DM with untreated Hyperlipidemia; DMST=DM with hyperlipidemia treated with Simvastatin 5-10mg/day相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者, 辛伐他汀可以显著提高这群患者的胆 固醇逆向转运功能
12、.J Atheroscler Thromb 2008; 15: 000-000辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更 好保护作用的HDL2SILHOUETTE研究CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7, 2004, 10871094p0.001 p=0.001p0.001p=ns p0.002p0.001p0.001p=ns p=ns相对基线的变化对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗： 由Steno 2临床试验获得的经验 160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者 随机分组: 强化控制:血糖 BP 血脂 给予所有患者Aspirin 或
13、者 常规的干预治疗N Engl J Med 2003; 348: 38393.糖基化 血红蛋白 6.5%患者平均7.8年达到强化治疗目标 (%)胆固醇 175 mg/dl (4.5 mmol/l)甘油三酯 150 mg/dl (1.7 mmol/l)收缩压 130 mmHg舒张压 80 mmHgp = 0.06p 0.001p = 0.19p = 0.001p = 0.21N Engl J Med 2003; 348: 38393.强化治疗 n = 67常规治疗 n = 6301020304050607080对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗： 由Steno 2临床试验获得的经验N En
14、gl J Med 2003; 348: 38393.*主要复合终点:心血管疾病致死, 非致死性MI, CABG, 经皮冠状动脉介入治疗,非致死性卒中,外周动脉粥样硬 化病变施行切断术或其他外科手术n常规组 807270635950444213强化组 807874716663615919对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗 Steno-2：对大血管并发症的治疗效果常规治疗主要复合终点* (%)随访月数060504030200101224364860728496强化治疗50% 下降强化干预治疗组相比常规治疗组随访7.8年后的危险降低-64-62-60-58-56-54-52-50-48心血管事
15、件 糖尿病肾病视网膜病变自主神经功能不全Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗： 由Steno 2临床试验获得的经验ACtion to COntrol Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)140 mm Hg120 mm HgSystolic BP标准强化7.5%6%HbA1c goal10,000例2型糖尿病患者Double 22设计血脂干预方案血脂干预方案: : 所有患者服用辛伐他汀所有患者服用辛伐他汀40mg40mg降低降低TCTC，再随即分为，再随即分
16、为非诺贝特组与安慰剂组非诺贝特组与安慰剂组. .NHLBI and ACCORD Study Web sites. NHLBI and ACCORD Study Web sites. Available at: Available at: www.accordtrial.org/public/purpose.cfmwww.accordtrial.org/public/purpose.cfm. . 总 结 超过2/3的冠心病患者合并有糖尿病.冠心病合并糖尿 病患者的血脂干预对降低其心血管事件非常重要. 糖尿病患者的血脂异常与正常人群相比,以高的小而 密LDL,高TG和低HDL-C为特征. 舒降之可以显著改善 这类血脂谱,并且减少他们的心血管事件. 在调脂药物对冠心病合并糖尿病患者的干预研究中, 舒降之的循证医学证据最为充分和一致. 2006ADA指南对于冠心病合并糖尿病患者, 要求对LDL -
