临床药师如何评价抗菌药物的合理应用讲义ppt课件

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1、临床药师如何评价 抗菌药物的合理应用仅限学术交流1内容提要 “非手术病人抗菌药物使用情况调查表 ”评阅 对抗菌药物的了解 对疾病的了解 对病原学资料的了解2“非手术病人抗菌药物使用情况调查表”评阅3对抗菌药物的了解4抗菌药物的分类5按PK/PD分类 可将抗生素分为三类：1.时间依赖性药物：包括大多数内酰胺类抗生素、林可霉素类；2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类和二性霉素B等；3.与时间有关但抗菌作用持续时间较长的抗菌药物：如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。 6依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗

2、菌活性持 续时间较长对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B多数-内酰胺类、 大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数 AUC0-24/MIC Cmax/MIC 主要参数 TMIC和AUC/MIC主要参数AUC/MIC 7（一）时间依赖性抗菌药物 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度 也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE ，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要 求给药间隔时间中血

3、药浓度均高于MIC。因而对于半衰 期短的药物需多次给药方能达到要求。 最好的疗效评价参数是：TMIC8（二）浓度依赖性抗生素 影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系 不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来 提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。 最好的疗效评价参数是： AUC/MIC90 和Cmax/MIC90 对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最 低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰氏阴性菌需 AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果 较好，且也有减缓耐药性产生的作用。 9抗菌药物的抗菌特点10青霉素类 （一）天

4、然青霉素类 （二）耐酶青霉素 （三）广谱青霉素 11（一）天然青霉素类代表 青霉素G 特点： 1杀菌作用强，毒性小； 2除G+球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及螺旋体效； 3窄谱，对肠道阴性菌无效； 4口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶； 5约80%金葡菌对其不同程度耐药； 6有过敏反应，严重者发生过敏性休克。 12（二）耐酶青霉素 包括甲氧西林、苯唑西林、双氯西林、氯唑西 林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。特点 耐酶，对-内酰胺酶稳定，主要应用于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。 13（三）广谱青霉素 1氨基青霉素 主要有氨苄西林、阿莫西林 特点： （1）对青霉素G敏感菌的作用与青霉素G相似； （2）对G-杆

5、菌作用超过青霉素G（目前耐药菌多，值得注意）； （3）对肠球菌有效； （4）不耐酶，对产-内酰胺酶的金葡菌无效； （5）绿脓杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐药。 2羧基青霉素 主要有羧苄西林、替卡西林 特点：抗菌谱与氨基青霉素相似，略逊于氨基青霉素，但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。143磺基青霉素 主要有磺苄西林 特点： 抗菌谱与羧基青霉素相似，但对于绿脓杆菌和金葡菌作用略强于羧苄西 林。 4酰脲类青霉素 包括呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林；目前认为是临床应用最有价值的一类青霉素。 特点： （1）抗菌谱广； （2）抗菌作用强； （3）对青霉素G敏感的细菌作用与青霉素G相似，对肺炎链球菌的作用

6、优 于青霉素G和氨苄西林； （4）对常见的敏感性G-杆菌作用相似或优于氨苄西林； （5）对绿脓杆菌有强大抗菌作用； （6）具有较好的膜穿透作用； （7）与PBP-1、PBP-2及PBP-3均有较强结合作用； （8）对-内酰胺酶不稳定，但相对稳定性超过其它类青霉素。 目前国内/省内广泛应用的是哌拉西林。（氧哌嗪青霉素） 15头孢菌素类 迄今已有四代头孢菌素16I代特点： 1G+抗菌作用强： 代代III代 2对金葡菌产生的-内酰胺酶稳定性：代代III代 3对阴性杆菌产生的-内酰胺酶不稳定 4对绿脓杆菌与厌氧菌无效 5有不同程度的肾毒性其中，头孢唑林（先锋霉素V号）的应用价值最高。 优点：（1）对G

7、-均抗菌活性相对最高；（2）等克分子浓度时血清浓度最高；（3）半衰期最长，约2小时，每日两次应用即可。（其他药物约1/2小时）；（4）剂量相对应用较少。缺点：肾毒性相对较高，但较头孢II号为低。 17代特点：1提高了对阴性杆菌-内酰胺酶的稳定性 2抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代 3对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代头孢菌素强，但不如第一代 4对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用 5对绿脓杆菌，肠球菌无效 6肾毒性比代头孢菌素低 18第三代头孢菌素 第三代头孢菌素 19代特点： 1.对G阴性杆菌的-内酰胺酶高度稳定 2.有强大抗阴性杆菌作用，明显代代 3.抗菌谱扩大

8、，对铜绿假単胞与厌氧菌 有不同程度 作用 4对+球菌抗菌作用不如代和代 5体内分布广，组织通透较好20第四代头孢 IV代头孢菌素主要包括： 头孢吡肟 （cefepime） 头孢匹罗 （cefpirome） IV代特点： 1.对G+菌包括产酶金葡菌有较高活性； 2.对G-杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢； 3.穿透细胞膜能力强； 4.对-内酰胺酶相当稳定，对ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。 21-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂的复方制剂 羟氨苄青霉素+棒酸（2：1） Augmentine 安美汀 氨苄青霉素+青霉烷砜（2：1）unasyn 优立新 替卡西林 /棒酸 timentin 特美汀 头孢哌

9、酮（先锋必）+青霉烷砜 舒普深 哌拉西林+三唑巴坦 特治星22氨基甙类共同特点1.以抗G-菌和金葡菌为特点的静止期杀菌剂，链 球菌对该类抗生素不敏感。 2.口服基本不吸收，碱性环境中作用最好 ,缺氧情况下难达良好效果。 3.被细菌产生之各种钝化酶灭活，其中以丁胺卡那稳定性最好。 4.不同程度的耳、肾毒性，以及神经肌肉接头 阻滞作用。 23氟喹诺酮类 抗菌作用机制抑制细菌的DNA螺旋酶，从而影响DNA的正常形态与 功能达到抗菌目的。 特点： 1.菌谱广，尤其G-杆菌，包括许多耐药菌； 2.某些品种对细胞内生长的病原体（军团菌、分支杆 菌、衣原体等）也有良好作用； 3.细菌突变耐药发生率低； 4.

10、体内分布广，组织内，体液内可达有效浓度； 5.口服吸收好，半衰期长，应用方便； 6.部分品种具有抗结核菌作用；24关于呼吸喹诺酮上世纪90年代上市10余种药物中有些种除保 留了氟喹诺酮类的抗G杆菌活性，其抗肺炎链球 菌和厌氧菌活性显著提高，并且对多数非典型病 原体亦具良好活性，因而被称为呼吸喹诺酮。主要有加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星。25大环内脂类抗菌药物特点：1.属窄谱抗生素；2.本属内存在不完全交叉耐药性；3.碱性环境内作用强；4.组织内浓度高，但不易透过血脑屏障；部 分品种具有很强的细胞内穿透作用；5.多由胆汁排泄；6.毒性低，胃肠道反应，静脉炎。 26其中，阿奇霉素有较为广谱的抗菌活

11、性，对下列病原菌具有体外抗菌活性： G+呼吸道病原菌 G-呼吸道病原菌 呼吸道非典型病原菌 性传播疾病的病原菌 其他 肠道病原菌 细胞内微生物 27第1类 碳青霉烯类适用于刚入院感染患 者的早期治疗 抗假单胞菌革兰阴性 杆菌活性低第2类 碳青霉烯类适用于院内获得性感 染具有抗假单胞菌和不 动杆菌活性第3类 碳青霉烯类具有抗MRSA的活性厄他培南亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 比阿培南 多利培南 (研究阶段)CS-023 (研究阶段)碳青霉烯类抗生素的分类碳青霉烯类抗生素的分类 MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，（methicillin-resistant S. aureus）摘自Shah PM

12、, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.高效低耐药28糖肽类万古霉素 1.作用机制： 抑制细菌细胞壁粘肽合成 2.特点 对耐药金葡菌高度有效； 有较强的抗厌氧菌的作用； 血清半衰期较长（6小时），以原形自肾脏排 出； 有一定的肾毒性，特别是与氨基糖苷类联合 用药时容易出现肾毒性29替考拉宁特点 对多重耐药

13、革兰阳性菌显著的抗菌活性； 具有抗厌氧菌活性； 良好的组织渗透性； 90-95%与血浆蛋白结合，血清半衰期长，在组织中分布 缓慢，需要给与负荷剂量； 良好的耐受性和安全性； 灵活简单的给药方案（静推、静滴、肌注均可，每天只 需给药1次） 30抗菌药物的体内分布代谢特点31 肺组织浓度 细胞内浓度 泌尿系统浓度 脑脊液内浓度32抗菌药物在特殊生理和病理状态下应用的基本原则33（一）肾功能减退患者应用抗菌药物的原则34 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应 用指征时，必须调整给药方案。 根据感染的严重程度、病原菌种类及药 敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低 的抗菌药物。 根据患者肾功能减退程度以及抗

14、菌药物 在人体内排出途径调整给药剂量及方法 。35肾功能减退时抗菌药物的应用有以下情况 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏 和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减 退者时，维持原治疗量或剂量略减。 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有 轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用 ，但剂量需适当调整。 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确 有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测 ，据以调整给药方案，也可按照肾功能减退程 度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中 需严密监测患者肾功能。36 主要经肾排泄的药物，其血半衰期可因肾功能减退而 延长，因此血半衰期常作为调整用药的重要依据

15、。 肾功能减退时药物调整方法：1.延长给药时间，每次药量不变（1）病者血清肌酐正常给药间隔时间（2）半衰期（病）/半衰期（正）正常给药间隔2.药物减量，不延长给药时间（1）正常量/病人血清肌酐=病人所需量（2）按肾功能轻、中、重度减退时各给正常量的 2/3-1/2，1/2-1/5，1/5-1/10肾功能 3738（二）肝功能减退患者应用抗菌药物的原则39目前各种肝功能试验尚不能确切反映 肝脏对药物的代谢和清除功能。因此肝 功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整 需要考虑肝功能减退对该类药物体内过 程的影响程度以及肝功能减退时该类药 物及其代谢物发生毒性反应的可能性。40肝功能减退时抗菌药物应用的几

16、种情况 主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无 明显毒性反应发生的药物，肝病时仍可正常应用，但 需谨慎。治疗过程中需严密监测肝功能。如大环内酯 类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素。 主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，清除减少 时可导致毒性反应发生的药物，肝功能减退患者应避 免使用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。 经肝、肾两途径清除的药物，严重肝病患者尤其肝、 肾功能同时减退者，需减量应用。如青霉素类、头孢 菌素类。 主要由肾排泄的药物，肝功能减退者不需调整剂量。 如氨基糖苷类抗生素。4142（三）老年患者应用抗菌药物的原则43老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗 菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类 为常用药物。