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1、第三十章 胸部损伤病人的护理 care of patient with chest traumaKey Terms Rib fractureChest injuries frequently fracture one or more ribs. Pneumothorax A pneumothorax is a collection of air or gas in the pleural cavity. Hemothorax ( haemothorax ) Hemothorax means a collection of blood in the pleural space. The blee
2、ding may occur following injury or chest surgery.学习要求了解：胸部损伤的病理生理； 熟悉：胸部损伤的临床表现、处理原则； 骨折、气胸、血胸的临床表现、处理原则 掌握：胸部损伤病人的护理，胸腔闭式引 流的护理；第一节 概述 一、胸部解剖闭合性损伤: 胸壁完整，但胸腔内血管损 伤，气胸、血胸开放性损伤: 胸壁穿透，胸膜腔与外界沟 通 胸腹联合伤二、病理生理与分类三、临床表现胸痛 主要症状，位于伤处，呼吸时加重 。 呼吸困难 第二症状，原因疼痛；血液或 分泌物阻塞气管、支气管；肺损伤导致肺 水肿、出血或淤血；气胸、血胸引起肺萎 陷；多根多处肋骨骨折引
3、起反常呼吸等。咯血 因支气管损伤引起；肺泡破裂、肺 水肿及毛细血管出血，咳泡沫样血痰。 休克 因胸腔内大出血，循环血量减少； 张力性气胸，影响静脉回流；开放性气胸 ，引起纵隔摆动；心包出血，引起心脏压 塞；疼痛和继发感染等引起。 其它 意识障碍体征望：胸壁表面、运动情况触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等叩：积气鼓音、积液浊音听：呼吸音减弱或消失四、诊断要点外伤史、临床表现 一般可作出初步诊断 穿刺 对疑有气胸、血胸、心包积血者， 行胸膜腔或心包穿刺，抽出气体或血液， 即可明确诊断 X线片 可查明骨折情况，并了解有无气胸 、血胸及肺萎缩等五、处理原则1、吸氧，镇痛，抗感染2、保持呼吸道通畅
4、3、胸穿、引流等4、抗休克等治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗（二）手术治疗持续出血、大量漏气、心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物第二节 肋骨骨折 （rib fracture） 最常见胸部损伤，以第47肋骨骨折多见 。 病因 1、外来暴力 直接、间接暴力 2、病理性骨折 肿瘤侵犯或营养不良，老年人骨质疏松直接暴力与间接暴力引起的骨折一、病理生理骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血骨折断端刺破肋间血管出血撕破动脉喷射性出血多根、多处肋骨骨折，产生“反常呼吸运动”连枷胸（flail chest） 多根多处肋骨 骨折时，胸壁失去完整肋骨的支持而软化 。吸气时，胸腔内负压增高
5、，软化的胸壁 向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软 化的胸壁向外突出，此类胸廓称。反常呼吸运动“反常呼吸运动反常呼吸运动”使呼吸运动严重紊乱，导致通气不足和使呼吸运动严重紊乱，导致通气不足和 COCO2 2潴留；还可引起潴留；还可引起“纵隔摆动纵隔摆动”，造成循环功能紊乱，现，造成循环功能紊乱，现 在认为肺挫伤是主要原因。在认为肺挫伤是主要原因。胸壁反常呼吸运动二、临床表现症状 局部疼痛，咳嗽、深呼吸或转动体 位时加剧，部分病人可有咯血 体征 多根多处肋骨骨折时，伤侧胸壁可 有反常呼吸运动 X线检查 显示肋骨骨折断裂线或断端错位三、处理原则固定胸廓 胸带、胶布固定胸廓，可收到止 痛、固定效果
6、1、药物止痛 可口服消炎痛、可待因等镇 痛、镇定药物；或用1%普鲁卡因溶液行肋 间神经阻滞或封闭骨折处 2、防止并发症 鼓励病人咳嗽排痰（一）闭合性单处肋骨骨折（一）闭合性单处肋骨骨折1、止痛、局部固定或加压包扎 包扎固定 法、牵引固定法、内固定法 2、处理合并症 反常呼吸运动，用厚棉垫加 压包扎 3、建立人工气道 呼吸功能不全者可行气 管插管或切开，呼吸机辅助呼吸 4、预防感染 清除呼吸道分泌物，防止感 染（二）闭合性多根多处肋骨骨折（二）闭合性多根多处肋骨骨折1、清创与固定 骨折处彻底清创，分层缝 合后包扎 2、行胸腔闭式引流 胸膜穿破者 3、预防感染（三）开放性肋骨骨折（三）开放性肋骨骨
7、折第三节 气胸胸膜腔内积气，称为气胸(pneumothorax) 气胸的形成多由于肺组织、支气管破裂， 空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜 所致 气胸分为闭合性、开放性和张力性三类一、闭合性气胸 （Closed Pneumothorax）闭合性气胸多为肋骨骨折的并发症 临床表现和诊断 肺萎缩30%以下者多无明 显症状，大量气胸可出现胸闷、胸痛和气 促等，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听 诊呼吸音减弱或消失 处理原则 小量气胸可自行吸收，大量气 胸需行胸腔闭式引流，应用抗生素预防感 染气胸造成肺容量的损失二、开放性气胸 （Open pneumothorax）概念 胸膜腔经胸壁切口与外界大气相通
8、，空气随呼吸自由出入胸膜腔，称。 病理生理 1、伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷 ； 2、两侧压力不等使纵隔移位，健侧肺受压 。3、纵隔扑动(mediastinal flutter)：吸 气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力 差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时 ，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧 ，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动， 称为。纵隔扑动影响静脉回流， 循环严重功能障碍含氧低的气体 重复交换，缺氧临床表现和诊断症状 胸闷痛、气促、呼吸困难、休克。体征 胸部吸吮伤口，呼吸时发出“嘶嘶 ”声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气 管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音， 听诊呼吸音减弱或消失
9、。 胸部X线检查 伤侧肺萎陷、气管及心脏 向健侧移位。处理原则紧急封闭伤口 变“开放闭合”抽气减压 暂时解决呼吸困难清创、缝合胸壁伤口，并作胸膜腔闭式引 流术剖胸探查预防及处理并发症 吸氧、纠正休克、预 防感染三、张力性气胸 （High Pressure Pneumothorax）概念：气管、支气管或肺损伤处形成活瓣 ，吸气时开放，呼气时关闭，气体随每次 吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔 压力高于大气压，又称为高压性气胸。病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤 或支气管破裂。病理生理：呼吸循环严重功能障碍，迅速致 死的危急重症！张力性气胸临床表现和诊断症状 极度呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不 安
10、、休克甚至昏迷 体征 可见气管向健侧移位，明显皮下气 肿 胸部X线检查 胸腔积气 胸膜腔穿刺 有高压气体向外冲出，抽气 后症状好转，但又加重处理原则立即排气减压 锁骨中线第2肋间处刺入胸 膜腔排气，以降低胸膜腔内压力 胸腔闭式引流术 一般肺裂口多在37日 内闭合，待漏气停止24小时经检查肺已膨 胀后拔出引流管 剖胸探查 预防感染插针排气三种气胸的比较闭闭合性气胸 开放性气胸 张张力性气胸病因胸膜腔压压力特点伤伤口临临床表现现肋骨骨折大气压压不再继续发继续发 展 闭闭合性伤伤口中度以上不同程度呼吸困难难锐锐器火器弹弹片=大气压压继续继续 漏气开放性伤伤口伤侧伤侧 肺完全萎陷呼吸困难难、紫绀绀休克
11、肺大疱/肺裂伤伤，支气管破裂 大气压压进进行性呼吸困难难伤伤口形成活瓣 极度呼吸困难难、紫绀绀休克，胸穿有高压压气体向外冲第四节 血 胸胸膜腔积血称为血胸(hemothorax)，可与 气胸同时存在。 病因和病理生理 1、多因利器损伤或肋骨断端刺破肺、心脏 和大血管或胸壁血管而引起胸腔内积血。 2、由于心、肺和膈肌的运动有去纤维蛋白 的作用，故胸膜腔内的积血不易凝固 3、从伤口进入的细菌很快繁殖可形成脓胸 。胸部的解剖临床表现和诊断小量血胸可无明显症状，胸部X线检查仅示 肋膈角消失。中量和大量血胸可产生失血性休克，同时 可伴有胸膜腔积液征象。血胸继发感染可有脓胸表现胸部X线检查可见胸膜腔有大片
12、积液阴影 ，纵隔可向健侧移位胸腔穿刺抽得血液即可确诊进行性血胸指征P逐渐增快、BP持续下降 经输血补液后，BP不回升或升高后又迅速 下降 Hb、RBC、HCT持续下降 胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行 性增大 引流后，引流量200ml/h。持续3小时处理原则非进行性血胸 小量血胸可自行吸收，不 必穿刺抽吸，量多则行胸膜穿刺抽血或胸 腔闭式引流，并给与抗生素预防感染。 进行性血胸 需在抗休克的同时行剖胸探 查 凝固性血胸 应在出血停止数日内清除血 块，预防感染和机化。 已感染的血胸按脓胸处理第五节 护理护理评估身体状况 1、生命体征？ 2、疼痛的部位与性质，有无开放性伤口， 有无气管移位和反
13、常呼吸运动 3、有无咳嗽、咯血、咳痰等一、胸部损伤病人的一般护理一、胸部损伤病人的一般护理护理诊断/问题气体交换受损 与疼痛、胸部损伤等有关 心输出量减少 与大出血、心功能衰竭有 关 疼痛 与组织损伤有关 潜在并发症 肺部或胸腔感染、心脏压塞 恐惧 与突然、强烈的意外创伤有关护理措施现场急救 1、连枷胸 用厚敷料加压包扎，以消除反 常呼吸运动。 2、开放性气胸 迅速封闭伤口，以消灭纵 隔摆动。 3、积气量多的闭合性气胸或张力性气胸， 应立即穿刺抽气或胸膜腔引流 4、血胸 立即胸膜腔穿刺抽血或胸膜腔闭 式引流维持呼吸功能 1、保持呼吸道通畅预防窒息。 2、痰液粘稠时应用祛痰药或做雾化吸入 。 3
14、、病情稳定者取半卧位，吸氧。4、每小时协助病人咳嗽、做深呼吸运动。 5、协助病人翻身、拍背以减少肺不张等肺 部并发症的发生。 6、必要时气管切开，应用呼吸机。病情观察 1、严密观察生命体征 2、注意观察有无气促、发绀、呼吸困难 3、有无气管移位，皮下气肿等 4、观察有无心脏压塞征象1、迅速建立静脉通路补充液体，监测CVP 2、剖胸止血术的指征P逐渐增快，BP持续下降;胸腔闭式引流量200ml/h，并持续2 3h以上HB、RBC、HCT持续降低胸穿抽血很快凝固或因血凝固抽不出 血液，且X线显示胸膜腔阴影继续增大者 。 补充血容量，维持正常心输出量补充血容量，维持正常心输出量减轻疼痛与不适 预防感
15、染 1 1、密切观察、密切观察T T变化变化2 2、及时清创、缝合、包扎伤口、及时清创、缝合、包扎伤口3 3、鼓励病人深呼吸有效咳嗽排痰、鼓励病人深呼吸有效咳嗽排痰4 4、保持胸腔引流通畅，及时引流出积血、保持胸腔引流通畅，及时引流出积血5 5、合理应用抗生素、合理应用抗生素6 6、有开放性伤口者，应用、有开放性伤口者，应用TATTAT床旁急救 对疑有心脏压塞者，应迅速配 合医师施行剑突下心包穿刺或心包开窗探 查术，并尽快做好剖胸探查术的准备。 心理护理二、胸腔闭式引流病人的护理目的 1、引流胸膜腔内渗液、血液及气体 2、重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位 置 3、促进肺的膨胀 适应症 用于外
16、伤性或自发性气胸、血胸 、脓胸及心胸手术后的引流胸膜腔闭式引流原理依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离当胸膜腔呈高压时，胸膜腔内的气体或液体可 排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸 至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸 膜腔。 胸腔闭式引流胸膜腔引流管的安置部位与方法目的部位管径排液腋中/后线线第 68 肋间间1.52cm排气锁锁骨中线线第2肋间间1cm排脓脓脓脓腔最低点1.52cm1、单瓶水封式系统 2、双瓶水封式系统 3、三瓶水封式系统 胸膜腔引流的装置胸膜腔引流的装置胸膜腔闭式引流管的护理措施保持管道的密闭 1、使用前仔细检查引流装置的密闭性 2、水封瓶长玻璃管没入水中
