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1、 精神分裂症的治疗中国精神分裂症防治指南山西省精神卫生中心 王斌红概 念 目前定义 一组病因未明的精神病 具有感知、思维、情感、行为等多方面 的障碍和精神活动的不协调 一般无意识障碍和智能障碍 多起病于青壮年 病程多迁延发病及转归 多起病于青壮年 常缓慢起病 首次发病的临床治愈率可达70% 部分病人反复发作 部分病人呈慢性化，可出现精神衰退 患病率高：世界平均水平约1%，中国 6.55(1993年)（女男，城市农村） 住院率最高：占精神科住院患者的2/3 复发率高：首次发病治愈后2年之内，如果不维持治疗，复发率高达80% 致残率高：主要构成精神残疾病因(一 ) 生物性因素精神分裂症的神经生物学
2、 1.神经行为学认知损害是多方面的(弥漫性)包括感知注意力记忆语言情感知觉空间 能力执行功能协调能力(前额叶颞叶)情感加工损害在面部表情的识别区分再认方面有缺陷( 损害部位有边缘系统、杏仁核等)嗅觉缺陷起病时就已存在,是进展性的功能性影象学研究中神经行为探针的应用: 神经行为损害与大脑功能失调之间的关系2 :遗传学 是一种多基因遗传病基因易感性和环境因素共同作用的结果寻找致病基因,目前主要的研究方法有:候选 基因的关联分析全基因扫描(DNA水平)基因 芯片技术候选基因不应只局限于神经递质受体基因, 它很可能只是下游基因,寻找上游基因才是揭 示病因的关键3:神经生化学 多巴胺理论 目前还未发现不
3、具备多巴胺拮抗特效的药物具 有临床治疗价值D1D2并不是两种受体,而是两个受体家族. D3D4两个亚型是目前的研究焦点.精神分裂症的阳性症状和阴性症状可能与D3的 多巴胺能不足或过度有关.所以,多巴胺能药物 可以治疗阴性症状.氯氮平对D4亚型的亲和力高,D4的受体密度 为对照组的四倍,研究者正做进一步的探索 研究显示,严重的精神分裂症可能与中枢 去甲肾上腺素功能不足有关精神分裂症的谷氨酸功能在颞叶缺损而 额叶增强5-HT功能有人说不足,有人说增强精神分裂症研究的挑战和思路 1.是基于神经递质的假设 2.是基于神经系统的假设 3.是基于皮质-丘脑-小脑的体积异常 4.是大脑不对称 5.是神经发育
4、中发生的通路连接障碍 这些都反映了精神分裂症神经生物学研究的主 要方面和方向,前面的路还很严峻 精神分裂症目前还缺乏表型明显的合适动物模 型,影响了研究的进一步进行(二)、心理社会因素 病前人格 分裂样人格多见 内向敏感孤 独,适应性差 心理因素 是诱发因素,并不是一个与心 理因素密切相关的精神疾病 社会因素 家庭环境 文化背景 社会背景动机和需要病前思维模式的研究 动机和需要与思维评价系统的作用 与需要的关系优势因子(重要因子)-时间效应价值 效应可行性效应情感效应既往优势因子-取舍-确立目前优势 因子快乐为主原则和绝对安全原则推理与判断 就是人利用既往的经验和信念，根据现 有的信息对周围事
5、物推理判断的过程 经常运用的推理模式、经验为主的模式 推理过程较简单，多用于较常见的事也是最初的判断，有可能不断改变认识 、信念为主的模式纸上谈兵 置之死地而后生“不能学坏的孩子”丽丽相当一部分精神病人生活在信念中、综合分析的模式（）实现目标的价值(困难时更重要)（）实现目标的可能性(困难时可能性 低 也要选择)动机与个人决策 价值期望动机飞夺芦定桥 冒险与决策 破釜沉舟孤注一掷高考填报志愿嫉妒妄想 认为价值很大,坚信有结果 期望值很大,所以病态动机很强 意向倒错的问题意向没有明确目标的动机 比较原始原地打转的人吃纸片的人 狗咬错了人被害妄想意向指向泛化 起病起病形式慢性起病亚急性起病急性起病
6、临床表现 阳性症状 阴性症状 冲动敌对 抑郁焦虑 认知缺陷分型 偏执型(妄想型)疑（幻觉妄想为主，患病人数最多，预后较好) 青春型乱（思维破裂，幻觉妄想，行为幼稚，愚蠢） 紧张型僵（木僵与兴奋交替，紧张综合症) 单纯型懒（起病缓慢，阴性症状为主，思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏预后最差，容易衰退) 未分型(又称其它型没有占主导的症状群) 精神分裂症紧张型有人说,就是偏执型.许多人再次发作时 表现为偏执型,随访发现有两型交替出现 的病例,当然目前并无定论单纯型愈来愈少见其他状态 精神分裂症后抑郁 精神分裂症缓解期 精神分裂症残留期 慢性精神分裂症 精神分裂症衰退期诊 断 三个诊断系统：ICD-10,
7、 DSM-, CCMD-3 症状学标准 严重程度标准1.社会功能明显受损2.现实检验 能力受损、3.无法与病人进行有效的交谈 病程标准 如果病程不超过一个月,诊断“分裂 样精神病” -1个月，排除标准I 治疗目标一、急性期治疗1、缓解主要症状，争取临床缓解。2、为恢复社会功能、回归社会作准备。3、预防自杀、冲动行为的发生。4、将药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生。二、恢复（巩固）期治疗1、预防症状复燃。 2、促进回归社会。 3、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状。 4、预防自杀。 5、控制和预防长期药物不良反应：Eps、TD、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、EKG变化等。三 、维持（康复）
8、期治疗1、预防复发和恶化。 2、提高治疗依从性。 3、恢复社会功能。 4、增强应对躯体、心理应激能力 。II、治疗策略一、对首发、复发的急性发作患者的治疗1、急性期治疗。（1）全面检查，作治疗前基线评定。（2）进行强化性药物治疗。（可参考药物治疗规范程序。）疗程4-6周。（3）根据病情、家庭照料情况选择治疗场所。（4）进行家庭教育和心理治疗。2、恢复期治疗（1）药物治疗为主，有效不更方，疗程3-6个月。 （2）治疗场所：康复病房或基地、社区 、家庭（门诊）。 （3）家庭教育和心理治疗。3、维持期治疗（1）酌情调正剂量，把握预防复发的剂量, 尽可能不更换药物。 （2）疗程酌情而定，一般不少于2-
9、5年。 （3）治疗场所：家庭（门诊）、社区。 （4）加强心理治疗，争取社会支持。二、对慢性患者的治疗1、进一步提高疗效，可采用加量、换药、合并治疗等方法。 2、加强随访，掌握病情变化。 3、治疗场所：家庭（门诊）、社区、康复基地 。 4、心理治疗、社会支持。三、对难治性患者的治疗1、重新审定诊断。 2、必要时监测血药浓度。 3、重新制定治疗方案。 4、疗程一般不少于2-5年。III、药物治疗原则一、一旦确诊，即开始药物治疗 二、以单一用药为宜。 三、用药个体化。 四、小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度。五、足量足疗程治疗。 六、定期认真评定疗效和不良反应，积极调正治疗方案 。 七、
10、治疗程序，可参照药物治疗规范程序。IV、抗精神病药物的种类（按 WPA共识声明）药物种类：第一代抗精神病药物D2受体阻断剂第二代抗精神病药物5HT2/ D2平衡拮抗 剂第三代抗精神病药物D2受体阻断/D1部分 激动/ 5HT2阻断/ 5HT1部分激动（DA、5HT系 统稳定剂）一、第一代抗精神病药物：指主要作 用于D2受体的抗精神病药。1、包括：酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、 苯甲酰胺类，以及相关的长效制剂。按作用效价 又分高效价、低效价二类；2、大量临床试验显示第一代抗精神病药物治 疗阳性症状安全有效。3、药理作用（1）主要药效作用为D2受体阻断作用，起 到抗精神病效果，及引发相关不良反应。
11、 （2）其他药理作用：1、2肾上腺素能受 体、毒蕈碱能M1受体、组胺H1受体等阻断 作用，与药物引发不良反应相关。 4、适应证（1）控制幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、激 越、紧张症候群等具有明显疗效。对阴性症状及 伴有抑郁症状疗效不确切。 （2）主要用于治疗精神分裂症、分裂情感性精神 障碍、偏执障碍及伴发精神症状的心境障碍、偏 执障碍及伴发精神症状的心境障碍，谵妄和痴呆 伴发的行为精神障碍，继发于躯体疾病，物质依 赖等的精神症状，儿童期相关障碍。5、代表药氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效剂。 氟哌啶醇及其长效剂。 舒必利等。6、临床应用的局限性（1）不能改善认知功能。 （2）对阴性症状作用微
12、小，并可产生继发阴性症状。 （3）约30%患者的阳性症状不能有效缓解 。 （4）引发Eps和TD的比例较高。 （5）由于上述，影响患者用药的依从性。 （6）药物对患者工作能力改善不明显。二、第二代抗精神病药临床药理作用特点： （1）药物具有较高的5-HT2受体阻断作用，又称DA/5HT受体拮抗剂（SDAs）。 （2）对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性。 （3）临床作用谱广，引发Eps比率较小或不明显。 （4）目前已在我国上市的药物包括氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平。1、氯氮平（Clozapine）1958年瑞典首先被发现，1972年在瑞典等国上市。 1975年因发现可致粒缺而停
13、用。 20世纪70年代氯氮平应用于我国临床至今。 20世纪80年代后期国际多中心研究发现氯氮平治疗难 治性精神分裂疗效优于氯丙嗪。 1990年美国FDA同意氯氮平用于治疗难治性和严重Eps及TD患者。 （1）氯氮平的药代学特点口服制剂，达峰时间2hr。 生物利用度2747%，t1/2 12小时。 一周达稳态浓度（血浆），蛋白结合率94%。 老年人血药浓度高出年青人的2倍。 治疗有效浓度为350g/ml。 在肝脏经去甲基和氧化代谢，80%以代谢产物形式从尿液或粪便中排泄。（2）氯氮平的药理学特点氯氮平为多受体作用的药物。 低D2受体/5HT2受体作用比例。 对中脑边缘区域DA系统作用的选择性。
14、对5HT2受体，1、2-肾上腺素能受体有较强的阻断作用。 对组胺H1、乙酰胆碱毒蕈碱样M1受体有强亲和性。因此，氯氮平临床作用具广谱性和引发多种不 良反应。 （3）氯氮平治疗的适应证难治性精神分裂症患者、分裂情感性精神病患者。 迟发性运动障碍患者。 继发于抗帕金森病药物的精神症状，小剂量氯氮平25-75mg/d有效。其他难治性精神障碍者，如广泛性发育障碍。 难治性抑郁重性抑郁 治疗剂量：200-600mg/d。长期研究发现其在治疗三个月有效者,于治疗12个月 BPRS减分值也最大,说明其最大疗效可能滞后,还有前 几个月无效者6到12个月仍然有三分之一的患者明显进 步.（4）氯氮平的不良反应过度
15、镇静、流涎。中枢与外周抗胆碱能作用。心血管系统的反应。体重改变、糖脂代谢障碍。血液系统改变，WBC增高或减少，粒细胞减少或缺乏。（5）氯氮平的过量中毒临床表现类似经典抗精神病药物，但无Eps，主要 表现为： 警觉性下降：嗜睡昏迷。 心动过速、心律失常、低血压。 中构和周缘的抗胆碱有症状、瞳孔缩小。 口服一次量大于2g者，死亡率高达12%。主要死亡原因为心肺衰竭。心肌炎、心肌病可致猝死 。测定血浆氯氮平浓度，可识别氯氮平过量中毒 。 （6）氯氮平的药物相互作用细胞色素P450酶系统参与氯氮平代谢:氟伏沙明、氟西汀、西米替丁、SSRIS、TCAS、丙戊酸盐、抗精神病药学等抑制P450 Cyp1A2、2D6，减低氯氮平代谢，升高其血浆浓度。 苯妥英钠、卡马西平诱导Cyp2c、3A4，加速氯 氮平代谢，降低其血浆浓度。 苯二氮卓类药物不影响氯氮平代谢，但可能增强相互中枢抑制作用，引发诱导，明显嗜睡和急性呼吸抑制。（7）氯氮平的撤药症状长期服用氯氮平，突然停药，可出现撤药症状。 表现： 胆碱能症状反跳：精神症状恶化、激越、意识紊乱 。 躯体症状：寒战、震颤、肌张力障碍、运动不稳蹒跚步态、吞咽哽噎等。 机制：胆碱能受体、DA受体超敏，5HT系统、NE系统功能受到影响。处理：预防为主：缓慢减停药。2、利培酮（Risperidone）（1）代谢、药理作用。利培酮1994年在欧美上
