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1、慢性咳嗽XxxXxx医院医院每个人多少都有过咳嗽。咳嗽是呼吸道受到刺激时常见反应，咽喉、气 管、主支气管、及较大的支气管受到刺激时，它可以 帮我们清除呼吸道痰液与异物，因此是一种身体的保 护机转。咳嗽经常是身体有问题的警讯，有时是一些 严重疾病的表现，如肺结核及肺癌等。要注意咳嗽时 是有痰还是干咳，有痰时要注意痰的颜色是白色、黄 色、绿色，痰中是否有血，咳嗽是否集中在某个特定 的时间，睡眠时会不会咳到醒来，是否与姿势有关，是否与饮食有关，其答案可帮忙找出咳嗽的原因。 咳嗽、咳痰、胸闷的症状，通常容易诊 断为急慢性上呼吸道感染，给予抗菌类药物 治疗。有部分长期咳嗽的病人，病程持续三 周以上，胸部
2、X线甚至CT检查无异常表现,往 往被诊断为“支气管炎、慢性咽炎”，但用 抗生素治疗后却不见效果，病人倍感苦恼。 慢性咳嗽以往的误诊误治率相当高，应当引 起重视。Tips: 急性咳嗽最常见的病因有：急 性上呼吸道感染、急性气管支 气管炎、慢性支气管炎急性加 重以及肺炎、气管异物等。Tips:对急性咳嗽的治疗，必须对因 治疗，再辅以止咳化痰药物的对症 治疗，才能很快康复。如是细菌感 染引起的，应该用抗菌药物治疗， 随着炎症得到控制，咳嗽、咯痰等 症状也就会消失。而如果是病毒性 感染引起的，根据咳嗽和咯痰的不 同程度服用止咳祛痰药，不必使用 抗生素，就能收到很好的治疗效 果。 慢性咳嗽是指咳嗽时间
3、持续3周以上，临床常规 检查缺乏明确肺部疾病 证据的咳嗽。o临床研究表明，慢性咳嗽最常 见的病因有鼻后滴漏综合征、变 异型哮喘、胃食道反流症、慢性 支气管炎与噬酸粒细胞性支气管 炎综合症 ,慢性咳嗽还可能多种 病因共存。慢性咳嗽比较麻烦，它常持续 数月或数年，会干扰日常生 活、影响人际关系。如果不及 时就医，可能会延误病情和治 疗时机。 造成慢性咳嗽常见的原因有: o1、鼻后滴漏综合征o2、变异型哮喘o3、胃食管反流症o4、慢性支气管炎与噬酸粒细胞性支气 管炎综合症 o5、支气管扩张症、慢性肺脓肿、胸膜炎和 胸膜粘连 o6、成人百日咳、支原体肺炎、霉菌性肺炎、 病毒感染后呼吸道高反应性 o7、
4、肺结核、气管内膜结核o8、肺及气道肿瘤 o9、药物o10、心理因素 o11、其他：心脏病、膈疝、悬雍垂过大、扁 桃体增生、Crohns病的肺部结节、锁骨下动 脉异常综合症（Aberrant subclavian artery syndrome）等。一、病因鼻后滴漏（PND）、哮喘(CVA)、 胃食管反流(GER)和慢性支气管炎（ 包括噬酸粒细胞性支气管炎综合症） 占慢性咳嗽9495%。单一病因占72% ，二种病因占23%，三种病因占3%。1990年,Irwin评价了102例 慢性咳嗽患者的病因，PND 41%、CVA 24%、GER 21%、 慢支5%、支扩4%、其它5%。1995年Audre
5、 T 等研究发现在 超过1岁的人群中PND、CVA、GER是 三种最常见的原因（超过90%），而 且有57%GER可仅表现为慢性咳嗽。 近10年来研究Hood JS（1991年）、 Francisco（1998年）发现嗜酸粒细 胞性支气管炎也是引起慢性咳嗽的 一个重要原因，大约占慢性咳嗽10 20%。咳嗽病因的分类中枢神经系统 精神性（心因性）Gilles de la tourette综合征 咳嗽感受器 1.外源性刺激: 吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、 异物、感染后高反应性 2.内源性刺激: 鼻后滴漏、胃食管反流、误吸、胸膜心 包炎、膈肌刺激 鼻咽部 鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大
6、、扁桃体 增大、肿瘤 气道和肺哮喘、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺 炎、细支气管炎、 药物反应、肺泡炎或纤维化、血 管炎、肿瘤、心力衰竭、其它二、诊断程序oIrwin等慢性咳嗽解剖学诊断程 序，是目前诊断慢性咳嗽的最有 效方法，针对病因治疗有效率达 到84%98%。1、采集病史：急性或慢性，特点 和性质，时间和频度，痰量和类 型，伴随的特征，用药史和职业 接触史。大约80%的患者单凭病史 就可以作出特异性诊断。2、全面体检：重点检查心、 肺、耳、鼻、咽、喉、吞咽 和胃肠等。3、胸部X线检查：为进一步检 查提供线索。4、如果患者现在吸烟或 ACEI，胸片正常，就戒烟 或停用ACEI，观察
7、4周。5、根据以上信息，选择进一步 检查：A.若一切正常首选肺功能+气道激发试验 B.若提示PND,做鼻窦平片超声CT和过敏评 价 C.如果还未确定病因，就检查食道钡餐透视 和/或24小时食道PH测定 D.最后可做诱导痰细胞学检查、纤维支气管 镜、肺CT、鼻CT和非侵入性心脑检查6、根据针对病因的治疗反应确 定病因，因为多种病因可混合存 在，若某种特异治疗有部分疗效 时，就不能排除该诊断。成人慢性咳嗽的诊疗示意图 病史与体查患者可否在用ACE-I？是 停用ACE-I三个月后复查胸片，气道通气和可逆性检测（医院中做）家里最高吸峰测定（普通诊所或缺少气道通气）是否明显有肺部症疾？ 是依治疗规范施治
8、咳嗽仍存 咳嗽消退患者目前服咳嗽药？是停用药咳嗽加重 咳嗽持续重新施治确保患者坚持服用使用最高剂量并考虑其它诊断患者是否有类似鼻后滴漏或食道返流症状？按下列顺序进行诊断检查1、鼻后滴漏2、如气道激发阴性，检查哮喘痰液3、食道返流是 对应试治重新检查咳嗽仍有 咳嗽消散考虑有另一种疾病在同时存在显效重新评估无效完全消散 进一步检查否否Morice.A.H. and committee members, The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24:481-492三、病因诊断及特异性治疗详查病史，做适当的检测
9、停用血管紧张素转化酶抑制剂并等候结果停用现服咳嗽药根据以上线索，选择试治药物：如没有明显体征，先按哮喘治疗如果部分显效，添加次选药剂首选疗法 哮喘 鼻炎 食道返流 考虑有两种病吸入激素 抗过敏剂 大剂量质子泵 并存，保证按按中度发作联合 口服鼻通剂 抑制剂或 规定用药，并或鼻内激素用两周 H2拮抗剂 将疗法进一步用两个月 优化次选疗法 白三烯促进剂 强的松龙 制酸剂或手术 如果上述疗法效果不理想，更应该考虑做24小时PH检测和下食道口张力检查。胸片必做疑有哮喘呼吸道通气检测气道激发检测痰液检查食道返流24小时PH检测食道T括约肌收缩力检查疑患鼻炎鼻窦普通透视鼻窦CT1、鼻后滴漏综合征 （Pos
10、tnasal Drip, PND）o慢性过敏性、非过敏性和血管运动性鼻道、鼻 咽部急性炎症、副鼻窦炎等均可引起PND。鼻腔 分泌物流滴入咽喉部或呼吸道，咽部粘膜充血 肿胀，总感觉咽部有糨糊附着感，异物感、烧 灼感、发痒、干燥。咽部检查可见咽后壁淋巴 滤泡增生并呈鹅卵石样散布。分泌物刺激咳嗽 感受器引起咳嗽。可通过鼻腔、鼻内镜、鼻窦 平片等检查，明确诊断。治疗：慢性鼻炎、鼻窦炎，需口服 长效抗组胺药，局部用血管收缩剂或行 脱敏治疗，加用皮质醇经鼻吸入。副鼻 窦炎需用抗生素和血管收缩剂，疗程至 少6周。鼻窦囊肿或积脓，可考虑冲洗 和手术治疗。睡前有效清理咽喉鼻腔分 泌物非常重要，部分中药煎服或代茶
11、饮 是良好的辅助手段。2、咳嗽变异性哮喘 （Cough Variant Asthma,CVA）o大约5%6%的支气管哮喘病人缺乏典型的哮喘 症状，仅仅表现为顽固的咳嗽，一般在夜间或 清晨发作，白天通常不咳嗽或很少咳嗽，容易 以为是着凉感冒而不太在意，也有的被误诊为 上呼吸道感染或支气管炎，一味使用抗生素和 止咳药，时间长了，可发展成典型的支气管哮 喘。咳嗽变异性哮喘（过敏性咳嗽）及时明确 诊断和进行规范治疗是尽快痊愈的关键。临床表现: A.时间大于两周的顽固性咳 嗽，常常由呼吸性刺激物如烟雾、冷空气及 大笑等诱发。以干咳为主，无哮鸣音，上呼 吸道感染、季节性过敏、运动等可使咳嗽加 重；B.有家
12、族或本人过敏史；C.有季节性， 以春秋季为多；D.一般的止咳化痰药和抗生 素治疗无效；E.有关哮喘的特异检查阳性， 气道反应性测定激发试验阳性，24小时流速 峰值变异率大于20%，PEF和FEV可以正常。儿童的咳嗽变异性哮喘（过敏性咳 嗽）主要表现：一般不发烧；白色泡沫痰 ；喜欢揉眼睛和鼻子、抓头皮；睡觉时爱 出汗，不安分，喜欢蜷曲着睡；多以咳嗽 为主，不喘。咳嗽变异性哮喘（过敏性咳 嗽）三大特点：晚上睡觉前咳一阵，半夜 醒来咳一阵，早上醒来咳一阵。有的儿童 能连续咳嗽个月并反复发作。 机制：气道炎症和支气管平滑 肌收缩刺激咳嗽反射感受器有 关（也有人认为仅系气道炎症 引起，无明显平滑肌痉挛）
13、。治疗：吸入糖皮质激素和2受体 激动剂（注意：吸入药物有时可 能加重咳嗽）皮质激素可选择使 用：普米克都保、辅舒酮。2受 体激动剂可选择使用：帮备、博 利康尼、舒喘灵或长效2受体激 动剂（福莫特罗、沙美特罗） 。近来有些专家提出：咳嗽变异哮喘 应按照哮喘“中度持续发作”方案治疗。 可使用吸入激素联合长效2受体激动 剂。舒利迭或信比可为激素与长效2受 体激动剂混合物。某些患者对白三烯受 体拮抗剂顺尔宁、安可来反应好，可试 用。抗生素和止咳药治疗无效。若咳嗽 变异性哮喘由肺炎支原体感染引起，应 使用红霉素等综合治疗。预防:（1）季节交替、气温骤变 时，家长应为孩子做好防寒保暖，避 免着凉、感冒。（
14、2）避免食用引起 过敏症状的食物如海产品等。（3） 家里不要养宠物和花卉，不要铺地毯 ，避免接触花粉、尘螨、油烟、油漆 等。（4）不要让孩子抱着长绒毛玩 具入睡。3、胃食道返流 (Gastroesophaged Reflux,GER)o胃内容物可逆向运动进入食道 下段，这种一过性改变在健康 人每日可出现数次，通常发生 在餐后，没有症状不被觉察， 为生理性反流。当出现膈疝、胃酸过多、食道下 括约肌功能不全等病症时，胃内 容物反流严重，就导致了胃食道 反流病，病人除出现胃灼热、反 酸水、胸骨后疼痛、吞咽困难等 典型症状外，还可出现一些不典 型症状，如慢性咳嗽、哮喘、咽 炎、声音嘶哑等。o患者出现慢
15、性咳嗽主要是胃内容物刺激了 咳嗽神经或误吸入呼吸道，导致呼吸道痉 挛产生咳嗽。患者常常忽略胃部症状，仅 仅对咳嗽进行治疗，达不到理想效果。表 现为有反酸、烧心、上腹痛症状，且咳嗽 的发生与饱食、卧位、睡眠等有关。做食 道24小时pH值监测和食道胃镜检查可证实 诊断。o发病机制： （1）误吸学说：反流的胃内 容物吸入到喉或气管、支气 管时，通过直接刺激喉或大 气道的咳嗽感受器，或通过 迷走神经反射使下呼吸道分 泌物增加，再刺激咳嗽感受 器。（2）酸反流学说：当酸反流 到食道近端时，刺激食道感觉 神经末梢，通过：a.沿迷走神 经传入咳嗽中枢；b.沿迷走神 经传出纤维，从脑内传到下呼 吸道，引起粘液分泌增加或释 放神经递质，再刺激咳嗽感受 器。临床诊断：24小时食道PH值测定 (EPM)是诊断GER最有效的方法（ 部分GER发生呈间断性，结果可 以出现假阴性）。食管PH下降到 4以下的同时或5分钟基本可以确 定
